对于一期和二期的直肠中分化腺癌，应首选手术切除，术后根据病理结果决定是否行化疗巩固治疗。对于三期的直肠中分化腺癌，若肿瘤未突破浆膜层也应积极手术治疗。四期直肠中分化腺癌或低位直肠中分化腺癌，应根据具体情况行术前新辅助放、化疗，降低肿瘤临床分期后行手术治疗，三期和四期的直肠中分化腺癌术后多需要化疗。直肠中分化腺癌经积极手术，和围手术期化疗等综合治疗后，预后相对较好。为此，医院MDT团队为您带来一例直肠中分化腺癌转化治疗病例分享。
病例详情
病史介绍
患者男，54岁，因“大便次数增多，解粘液血便半年余”于.3.13入院。
既往史：无殊。
个人史、家族史：无殊。
辅助检查
盆腔MRI（3-14）：直肠中段肠壁不规则增厚改变，考虑直肠癌；直肠上动脉旁一肿大淋巴结，考虑转移；预分期考虑为T3N1。CT（3-14）示肝右前叶上段小囊肿。-03-19行“腹腔镜下直肠癌根治术+预防性回肠造瘘术”，术中见肝、胆、脾、胃、小肠及盆腔未见有结节，腹膜反折上方可见肿瘤，未侵出浆膜层，大小3.5×4.0cm，系膜根部未见明显肿大淋巴结，术中诊断：直肠癌cT3N1M0。
术后病理：（直肠肿物）中分化腺癌，肿瘤浸润至外膜层但未突破，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。
免疫组化结果：MLH1(+)；MSH2(+)；MSH6(+)；PMS2(+)；Ki67(60%+)。（直肠息肉）管状腺瘤。淋巴结0/1未见癌，见癌结节一个。
临床诊断
直肠中分化腺癌pT3N1cM0IIIB期，pMMR。
MDT讨论策略
转化治疗（或一线姑息治疗）？
全身化疗联合靶向治疗？（根据RAS基因检测情况）
全身化疗联合局部放疗？（长程或短程）
直接手术治疗？
同时性切除原发灶和转移灶？
异时切除原发灶和转移灶：先原发灶？先转移灶？
转移灶切除？射频？
观察等待？
诊疗经过
术后诊断：-04-15、05-07、05-29、06-20、07-11、08-02、08-23及09-14选用“XELOX”方案化疗8次，期间4程化疗后复查（07-09）CT未见明确复发转移病灶，患者拒绝行术后辅助放疗。
胃肠外科于-10-13行超声引导下经皮穿刺左外肝结节微波消融术（左肝外缘边缘结节、左外肝2个紧密相贴结节），术后恢复可出院。
疗效评价：八个疗程化疗结束约1个月至胃肠外科复查拟行关瘘术，（-10-10）CT示肝内新发数个稍低密度结节，考虑转移。CEA11.05ng/ml↑。-11-01上腹部MRI示：肝S2/S4交界区类椭圆形病灶，考虑消融术后凝固坏死改变，病灶未见明确血供。CEA2.77ng/ml。
消融前后腹部CT和MRI
消融术后PET—CT
-11-02腹腔镜辅助下回肠造口还纳术+左肝转移瘤切除术，左肝外叶第二段处见1cmX2cm见黄白色结节质硬，考虑肝转移瘤，拟行左肝病灶切除术，距离肿瘤边缘0.5cm用超声刀切除楔形完整切除，术后病理：（左肝外叶）转移性腺癌。术后1月内未返院复查、治疗。肝转移瘤切除术后3月复查CT示肝左外叶再次新发多个结节。
-02-13CT：肝S2/4交界区转移瘤消融术后改变，病灶未见强化；肝左外叶新发多个结节，考虑转移瘤。CEA8.01ng/ml↑。
排除化疗禁忌，于-2-21、03-06行FOLFIRI方案化疗2次，（-02-13）癌胚抗原测定（CEA）8.01→16.50(ng/ml)↑；考虑肿瘤标记物进行性升高，于3-22、4-5“贝伐珠单抗+FOLFIRI”方案化疗2次，过程顺利。（CEA开始下降）16.50→4.91(ng/ml)↓(-05-04)。
注意：加用贝伐珠单抗前CEA进行性升高，加用贝伐珠单抗后CEA开始进行性下降。
4次化疗后复查：PR。
-04-18CT：肝S2/4交界区转移瘤消融术后改变，病灶未见强化；肝左外叶多个结节，较前明显缩小。
-04-19上腹MRI：肝S2/S4交界区病灶消融术后凝固坏死改变，病灶较前稍缩小，未见明确血供；肝S2~3多发转移瘤较前缩小。CEA4.91ng/ml↓。
第二次经肝胆外科MDT讨论：考虑患者既往短时间（3个月）内肝内病灶反复出现，目前化疗4次（2个月）效果好且一般情况好，观察“窗口期”，至少病情稳定3个月以上，避免不必要的手术，拟继续化疗4次（2个月）后再评估手术，于-4-21、05-05、05-19用“贝伐珠单抗+FOLFIRI”方案继续化疗3次，-06-02第8次化疗单用“FOLFIRI”方案，因计划手术前停用贝伐珠单抗1次，过程顺利。
8次化疗后复查：（至此PFS达4月余）
-06-27PET-CT和-06-28上腹部MRI均显示病灶减小，PR。
-06-29转入肝胆外科，于-07-01行腹腔镜下左肝外叶切除术，术后病理：（肝肿物）转移性腺癌，间质见大片坏死及钙化，符合治疗后改变，结合病史，符合肠腺癌肝转移。
术后7周复查：PR，CEA1.42ng/ml。
考虑患者术前治疗方案有效，术后-08-22至-10-3继续予4次后结束治疗，年3月患者门诊复查CT，肝磁共振示肝内无新发病灶，CEA正常，至此PFS达1年余。
病程回顾
病例小结
该病例中患者为直肠中分化腺癌IIIB期，术前术后加用贝伐珠单抗后CEA开始进行性下降，疗效较佳。患者多次出现肝脏转移病灶，经过MDT讨论治疗后目前处于疾病稳定状态，多次复查显示肝内无新发转移灶，PFS超过一年，是个成功转化治疗的病例。
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