当前位置： 大肠息肉的症状 > 大肠息肉病因 > 第三期培训班第四周内镜报告与学习体会
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第
4
周
-医院秦昂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
胰腺钩突部可见一大小为3.65x2.96cm的低回声占位声像，边界不清，形态不规则，病变实质回声增粗，分布不均匀。病变与门静脉关系密切，无明显分界。胆总管未见明显扩张声像，最大直径约0.47cm。胰体部胰管未见明显扩张，最大直径约0.16cm。
超声扫查范围内未见明显肿大淋巴结声像。在征得病人及家属同意后，行超声内镜引导下细针穿刺术，穿刺后未见明显出血、穿孔等，穿刺物送病检及细胞学检查，穿刺结束后病人无明显不适主诉，穿刺顺利结束。穿刺结束后病人安全返至病房。
内镜诊断：
胰腺钩突部占位声像考虑癌，超声内镜引导下细针穿刺活检术（性质待病理及细胞学）
心得体会：
超声内镜可在胰腺附近的消化管腔内实时一扫查，不受肠腔气体干扰，能够获得高分辨率的胰腺图像，能更准确可靠地显示胰腺及其周边病变，超声内镜引导下细针穿刺活检EUS-FNA能微创地获取胰腺病灶细胞或组织样本，对胰腺病变的诊断和治疗更成为了首选的手段之一。
一般的方法将超声内镜探头置于胃体或胃窦部大弯侧扫描胰腺的头、体尾部，观察胰腺病变大小、形态、位置、边缘及回声强度，同时注意病变是否侵犯周边血管及其周围淋巴结是否肿大，用多普勒显示血流及血管征象图，避开血管，选择合适的穿刺路径以及穿刺深度，在负压下反复插抽，将所抽吸出的组织液以及组织碎片进行涂片，组织条则放入甲醛溶液中固定，送病理检查。
穿刺结束后观察穿刺点，如无活动性出血和胰瘘，则退出超声内镜，完成操作。术后禁食、监测患者生命体征、腹部体征和血尿淀粉酶水平，给予抑酶、抑酸、补液等对症支持治疗。
EUS-FNA可直接获取胰腺占位性病变的组织细胞，为病灶的良恶性鉴别提供了技术支持，既往认为胰腺是一个易激惹的器官，穿刺可能导致出血及胰瘘，从而产生严重的不良后果，随着该技术的成熟及穿刺针的改进，己经证实EUS-FNA对于胰腺占位病变有着较高操作安全性。
具有较高的临床诊断价值，完善EUS-FNA规范化培训、细胞学快速现场评价及联合其他检测将使这项技术的诊断优势得到更大体现。
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。部分肠腔内大量粪便，无法清除并清楚检查。于回盲部可见两大小约1.0x1.2cm、0.5x0.4cm的扁平息肉。在征得病人及家属的同意后，应用圈套器行内镜下息肉切除。
切除顺利，治疗后应用止血夹钳夹病变基底部，术后无明显出血、穿孔等。距肛门缘30cm结肠可见一大小约1.2x1.0cm亚蒂息肉，在征得病人及家属的同意后，应用圈套器行内镜下息肉切除，切除顺利，治疗后应用止血夹钳夹病变基底部，术后无明显出血、穿孔。余结直肠未见明显异常。
内镜诊断：
1.结肠多发息肉（性质待病理）内镜下切除
2.禁食3天，卧床休息3天，密切随访，定期复查
心得体会：
结肠息肉是消化系统的常见病，随着内镜技术的普及，越来越多的患者在肠镜检查中发现结肠息肉。虽然结肠息肉大部分是良性病变，但其存在恶变的可能，越来越受到医生及患者的重视，对检查中发现的结肠息肉进行全部切除是目前比较统一的看法。
依据日本山田分类法将结肠息肉分为4种类型，Ⅰ型息肉:隆起的起始部平滑，界限不清楚;Ⅱ型息肉:隆起的起始部界限较为清楚，但无蒂;Ⅲ息肉:隆起的起始部略小，有亚蒂;Ⅳ型息肉:隆起的起始部明显狭小，形成蒂。
内镜下根据息肉的大小、形状进行治疗方式的选择，主要有以下几种:(1)息肉小于5mm,可以选择活检钳咬除术、圈套勒除术或氢气刀烧灼术;(2)依据山田分型为Ⅳ型者选择息肉高频电切术;(3)息肉大于5mm，山田分型为Ⅲ型者选择在息肉基底部注射生理盐水，使息肉隆起后再行高频电切术，（4）息肉大于5mm，山田分型为Ⅰ型、Ⅱ型者，采用ESD(经内镜黏膜下剥离术)或EMR(经内镜黏膜下切除术)治疗。
结肠息肉无特异性症状，复发率较高，存在癌变的可能，结肠息肉摘除术后的患者更加应该定期复查肠镜。结肠息肉的复发与哪些因素有关，如何避免息肉摘除的并发症值得更深一步的研究。
第
4
周
-医院孙传涛医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
循腔进镜至回盲部。沿回盲瓣进入回肠远端约15cm，所见回肠远端未见明显异常。回盲部局部可见瘢痕样改变，瘢痕表面黏膜充血、粗糙，瘢痕处未见明确肿物及溃疡。退镜至距肛门缘约为40cm、20cm结肠可见2个大小分别约为0.3×0.2cm、0.2×0.2cm的息肉（分别活检1块，钳除）。直肠黏膜充血、略粗糙。所见结肠及直肠未见肿物及溃疡。外痔。
内镜诊断：
1.回盲部瘢痕样改变，考虑为术后改变，建议密切追随、定期复查。
2.结肠息肉（性质待病理，距肛门缘约为40cm、20cm），钳除。
心得体会：
该病例是一例结肠腺瘤性息肉点切术后复查的患者，复查时再次发现结肠息肉，予以内镜下钳除。通过该病例我对肠息肉的诊断及治疗进行了文献复习。
肠息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病综合征与结肠癌密切相关，肠息肉癌变是一个多因素作用、多基因参与、经过不同的阶段才最终形成的极其复杂的生物学现象，肠息肉病的早期诊断及寻找新的治疗靶点是目前本病研究的关键环节。
随着息肉检出率的增加，息肉治疗方法也逐渐增加。最普遍的方式即内镜下息肉摘除术。Cappell等的研究结果均证实内镜检出、摘除腺瘤可使结直肠癌的发生减少76%～90%。
内镜下治疗方法包括：1.氩离子凝固术（APC）；2.活检钳息肉切除术；3.圈套器息肉切除术；4.内镜下黏膜切除术（EMR）；5.内镜下黏膜剥离术(ESD)。
除了使用内镜治疗，我们也可以使用药物干预治疗，同时在平时生活中也要注意防止息肉的形成和复发。用于家族性腺瘤性息肉病治疗的药物主要是环氧化酶2(COX2)的非选择性舒林酸和选择性抑制剂塞莱昔布。已有大量的实验研究证实非甾体类抗炎药(NSAID)可降低家族性腺瘤性息肉病大肠腺瘤的数量和大小，但同样在一些实验中也显示在服用舒林酸期间虽然腺瘤减少但仍有癌变发生。
因此我们在日常工作中应仔细检查，对息肉做出分型；并选择合适的治疗方式。以使患者获得最大收益。
内镜所见：
胃窦近幽门前壁局部略隆起，隆起表面黏膜充血、粗糙。超声内镜检查示：病变处胃壁内可见一大小约为4.0×3.1mm的中等偏低回声区域，病变回声欠均匀，病变边界尚清楚，病变主要位于黏膜层，隆起处胃壁其余各层尚连续、完整。超声探测范围内未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
胃窦近幽门前壁局部略隆起，隆起处中等偏低回声区域，异位胰腺？病变主要位于黏膜层，建议密切追随、定期复查。
心得体会：
该病例是经常规内镜检查发现胃窦隆起性病变后难以判断，经进一步行超声内镜检查后考虑异位胰腺可能。
异位胰腺又称迷走胰腺、胰腺残余指存在于正常胰腺位置以外的孤立胰腺组织。多位于上消化道黏膜及黏膜下，胃镜检查结合活检往往不能够诊断。异位胰腺可发生在消化道全长，但最常见的部位为胃（25%～38%），其次是十二指肠（17%～36%）、空肠（15%～21%），比较少见的部位包括食道、胆道、胆囊、脾脏及肠系膜等。
胃内异位胰腺最常见的位置是胃窦，且最常见的部位是在大弯侧。病理上异位胰腺分4种类型：Ⅰ型为典型的异位胰腺，其组织由相对完整的胰腺组织组成，包括腺体、导管等；Ⅱ型仅有胰管；Ⅲ型仅有腺泡；Ⅳ型仅有胰岛细胞。
异位胰腺通常无症状，如出现症状，与病变大小及所在的部位有关，一般其直径超过1.5cm就会出现症状；研究发现异位胰腺的直径约0.2～4.0cm，平均约1.52cm。异位胰腺最常见的临床表现为无特异性的腹痛、恶心、呕吐、上消化道出血。
腹痛可能与异位组织分泌激素及胰酶导致局部组织炎症和化学性刺激有关。而需要警惕的是发生在肠道的异位胰腺，除导致腹痛外，同时可合并出血、恶心、呕吐等梗阻或坏死症状。胃的异位胰腺常表现为上腹痛、上消化道出血或胃肠道穿孔，与异位胰腺分泌的胰酶腐蚀胃黏膜及邻近血管有关；位于幽门前区的异位胰腺有时可造成流出道的梗阻而表现为胃潴留。
如果异位胰腺的导管分泌不畅，也可出现急慢性胰腺炎的相关表现，甚至脓肿或假性囊肿的形成。位于胆道的异位胰腺可阻塞胆道造成梗阻性黄疸；也有异位胰腺恶性变及发生胰岛细胞瘤的报道，但来自异位胰腺的腺癌其预后较正常胰腺来源的腺癌要好，可能与其症状出现较早有关。
异位胰腺在胃镜下的典型表现是中央有一“脐样”或“火山口样”凹陷的黏膜下广基隆起，呈圆形或类圆形，质地较硬；通常位于距幽门近端数厘米的胃大弯侧；其中央脐样凹陷可能是下方胰腺导管的开口，但并不是所有的异位胰腺都有类似表现。
异位胰腺典型的超声内镜表现为黏膜下的低回声或混合回声肿物，边界欠清晰，内部回声不均匀，偶有上方的黏膜层及下方的固有肌层受累及，如果在肿物内部发现有管状或囊状的无回声结构则更具诊断意义；其后方的固有肌层常常增厚。
异位胰腺内部的混合回声主要表现为低回声中混杂有点状或条状高回声，是腺体组织中混杂的脂肪组织所致，其回声同原位胰腺组织相似。而异位胰腺后方的固有肌层常常增厚，则可能与局部固有肌层的肥厚有关。
由于常规内镜鉴别异位胰腺和间叶源性肿瘤有一定的难度，而超声内镜能清晰地显示消化道管壁5层结构，从而分辨病变起源层次，进行初步的定性判断，并能指导内镜下的微创治疗。因此对于胃内隆起性病变在难以判断时需进一步行超声内镜检查。
第
4
周
-医院朱和堂医师-
内镜报告与学习体会
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，沿回盲瓣进入回肠远端15cm，所见回肠远端未见明显异常，所见结肠黏膜光滑、完整且血管网清晰可见，距肛门缘约9cm为直肠手术局部黏膜呈瘢痕样改变，瘢痕处黏膜充血水肿，瘢痕处未见明显肿物及溃疡等，瘢痕处未见明显狭窄，内镜可顺利通过，所见结肠及直肠未见明显肿物及溃疡。外痔。
内镜诊断：
1.直肠神经内分泌肿瘤内镜下治疗后2年。
2.直肠手术局部黏膜呈瘢痕样改变，考虑为治疗后改变，建议密切追随，定期复查。
心得体会：
神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤。神经内分泌细胞是机体内具有神经内分泌表型，可以产生多种激素的一大类细胞。神经内分泌细胞遍布全身各处，因此神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位，但最常见的是胃、肠、胰腺等消化系统神经内分泌肿瘤，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3左右。
欧美人群的神经内分泌肿瘤的发病率大在2.5～5人/10万人，在过去30年内发病率增加了5倍，相比其他肿瘤，神经内分泌瘤的发病率的增加更加迅速。过去20年中国台湾地区神经内分泌肿瘤的发病率也显示出和欧美类似的增长趋势，但中国大陆目前尚缺乏发病率数据。大部分神经内分泌肿瘤为散发，其确切病因目前尚不清楚。
但有一小部分神经内分泌肿瘤的发生与遗传因素有关，涉及一些基因的缺失与突变，例如多发性内分泌腺瘤、林道综合征等。根据肿瘤是否具有激素分泌功能和有无出现激素引起的临床症状，将神经内分泌瘤分为非功能性（约占80%）和功能性（约占20%）两大类。
非功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为非特异性的消化道症状或肿瘤局部占位症状，如进行性吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块、黄疸或黑便等；功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要表现为肿瘤分泌有生物学活性的激素引起的相关临床症状，如皮肤潮红、出汗、哮喘、腹泻、低血糖、难治性消化道溃疡、糖尿病等。功能性胃肠胰神经内分泌肿瘤主要以胰腺神经内分泌肿瘤居多，包括胰岛素瘤、生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤等。
神经内分泌肿瘤有一种非常重要的肿瘤标志物，叫做嗜铬素A（ChromograninA，CgA），它是目前最有价值的神经内分泌肿瘤的通用标志物（无论是功能性还是非功能性神经内分泌肿瘤）。神经内分泌肿瘤的治疗手段包括内镜手术和外科手术治疗、放射介入治疗、放射性核素治疗、化学治疗、生物治疗、分子靶向治疗等，选择何种治疗手段，取决于肿瘤的分级、分期、发生部位以及是否具有分泌激素的功能。
内镜所见：
食管未见明显异常，食管胃交界线距门齿约为36cm，贲门、胃底及胃体未见明显异常，胃窦部黏膜充血、略粗糙，幽门充血水肿，所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
慢性浅表性胃炎，胃窦为著，建议追随。
心得体会：
慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种胃病中居首位。自纤维内镜广泛应用以来，对本病认识有明显提高。常见慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎和慢性萎缩性胃炎。
后者黏膜肠上皮化生，常累及贲门，伴有G细胞丧失和胃泌素分泌减少，也可累及胃体，伴有泌酸腺的丧失，导致胃酸，胃蛋白酶和内源性因子的减少。
临床上引起慢性浅表性胃炎的原因主要有：1.细菌、病毒及毒素；2.吸烟；3.药物；4.刺激性食物；5.循环及代谢功能障碍；6.胆汁或十二指肠液反流；7.幽门螺杆菌（Hp）感染；8.心理因素，具NBI功能的内镜其外形和常规操作与普通内镜基本一致，在操作中可随时切换至NBI模式观察病灶。
对于附带NBI功能的变焦放大内镜而言，在对病灶近距离放大观察后再开启NBI模式，能更清晰地了解病灶表面的黏膜凹窝形态及血管等，方便对病灶进行定性与靶向活检。目前，NBI在临床工作中的应用包括:①微小病灶的早期发现与诊断；②联合放大内镜观察其细微结构，进一步评价其特性并预测组织病理学结果；③作为病灶靶向活检及内镜下治疗的定位手段。
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