婴幼儿急性腹泻,从预防到治疗,一文读懂

▲题图来自Bing

腹泻病是婴幼儿常见的疾病，在发展中国家，婴儿每年腹泻发作的中位数是6次，儿童每年腹泻发作的中位数是3次。同时，腹泻病也是儿童死亡的第2大原因。据估计，在全球5岁以下儿童中，腹泻病每年引起了~万例儿童死亡，而这些死亡，往往可以通过简单的治疗得以避免。因此，让医生、家长能够获得腹泻的相关知识非常重要，所以，我决定写一些婴幼儿腹泻的相关科普文章，让大家能够了解到这种疾病。文

胡小平由于婴幼儿腹泻相关内容较多，我将分成若干个专题来讲述，这是第一个专题。

腹泻的定义

腹泻就是拉肚子，这一点几乎每个人都知道。但是，哪种程度的大便，属于腹泻呢？

按照WHO的定义，24小时内排稀便或水样便至少3次，就是腹泻。但这个定义用在新生儿或者小婴儿身上显然不合适。因为母乳喂养的新生儿或者小婴儿，每天可以解7~8次甚至更多次数的稀便。

所以，是否发生腹泻，需要和孩子自己平时排便的习惯进行对比。如果孩子的大便突然变成了稀软的或者水样的大便，而且排便频率明显高于平时（我个人的建议，是24小时内，大便次数比平时多出≥3次），提示孩子出现了腹泻。

腹泻的病因

在婴幼儿当中，腹泻的最常见病因是病毒感染，目前国内导致腹泻的首要病毒是轮状病毒，其次是诺如病毒，这类病毒非常容易导致人群中的传播，甚至引起托幼机构、学校、旅馆、度假村等人员密集场所的暴发流行。

引起腹泻的其它原因还有：

细菌性肠炎，比如志贺菌属、沙门菌属、大肠杆菌、弯曲杆菌等；

寄生虫感染；

口服药物的副作用（比如抗生素、中成药等）；

食物过敏，比如牛奶过敏；

发生在胃肠道以外的感染，比如呼吸道感染、尿路感染。常见的有流行性感冒、麻疹、脓毒症、肺炎和脑炎，甚至中耳感染；

饮用果汁等。

腹泻的评估

在发生腹泻以后，是否治疗，以及怎样治疗，需要对此进行详细的评估，而关于腹泻的评估，分成四个部分：

腹泻疾病的分类；

脱水状态的评估；

营养状况的评估；

共存疾病的评估。

这里面，营养状况的评估，通常是在长期腹泻（≥14天）的患者身上进行，这篇文章主要是讲急性腹泻，所以这里就不详细叙述。而共存疾病的评估，往往是由医生进行，这里考虑文章的阅读对象，是普通人，特别是家长，所以也不详细叙述。我主要就是讲最重要的，腹泻的分类，和脱水状况的评估。

腹泻的分类

根据腹泻持续时间、频率和特点的病史以及大便检查，婴幼儿腹泻可以分为三大类：

急性水样泻：24小时内至少3次排稀便或水样便。

侵袭性腹泻：持续时间不到14日的肉眼血便(通过病史或观察发现)，通常伴有发热。它通常是细菌侵袭导致远端小肠和结肠黏膜的渗出性炎症的结果。

迁延性腹泻：稀便、水样便或血便，持续时间≥14日。

在这篇文章中，我们主要讲急性水样泻，关于侵袭性腹泻以及迁延性腹泻，我会在其它文章中讲述。

脱水状态的评估

脱水状态的评估，在腹泻的治疗当中，非常重要。这是因为脱水所致的死亡在发展中国家是腹泻患者死亡的重要原因。由于初期脱水状态被低估，以及没有充分认识持续的体液丢失的程度，患者就可能因为没有及时补液而发生死亡。那么如何评估是否存在脱水，以及脱水的程度呢？请注意以下内容：

轻度到中度脱水

轻度到中度脱水的表现主要有：

玩得比平时少；

小便次数少于平时，对于婴儿来说，每天尿湿的尿布少于6片；

口唇干燥；

哭的时候眼泪少；

对于婴幼儿，还可能出现前囟凹陷；

如果脱水是由腹泻引起的，大便会非常稀，而如果是由于呕吐、水分摄入不足引起的，就有可能出现大便次数减少。

重度脱水

重度脱水的症状除了轻中度脱水的症状以外，还包括：

非常烦躁；

过度嗜睡；

眼窝凹陷；

手脚冰凉、苍白；

皮肤出现褶皱、松弛；

小便减少到每天只有1~2次，甚至无尿。

当出现轻中度脱水时，可以通过口服补液疗法来治疗，而如果出现重度脱水，医院输液治疗了。

需要就医的情况

虽然我前面提到，腹泻的共存疾病的评估，通常由医生完成，但是家长需要知道，哪些情况下，医院处理。通常来说，如果出现以下情况，医院面诊医生：

出现持续24~48小时的发热。

血便，也就是侵袭性腹泻的表现。

持续12~24小时的呕吐。

呕吐物看起来呈绿色，带有血丝、粪渣，或者呈现咖啡色。

腹部膨隆。

拒绝进食或者喝水。

严重的腹痛。

皮肤出现瘀点瘀斑，或者出现黄疸。

出现前面提到的脱水症状。

腹泻的治疗

我们这里主要是讲急性水样腹泻的治疗。对于侵袭性腹泻和迁延性腹泻的治疗，我将在其它专题中专门讲述。首先，我们需要明确，急性水样腹泻，通常是由病毒感染引起的自限性疾病，对于这种疾病，并没有任何特效药物。治疗的原则，是纠正体液和电解质丢失、给予恰当的营养素及治疗相关的共存疾病。

液体和电解质疗法

对于液体治疗包括2个阶段：补充和维持。

补液期治疗的目的是补充水和电解质的丢失。补充阶段应持续到脱水症状消失，以及患者有尿为止，这最好是在治疗的最初4小时内实现。

维持治疗在于处理持续的水和电解质丢失，此时期需要持续到腹泻缓解。

大多数急性水样腹泻的儿童在补充和维持治疗阶段都应该使用口服补液盐(OralRehydrationSolution,ORS)治疗。ORS是一种由水、盐和葡萄糖组成的合剂。ORS分为一代、二代和三代，儿童适用第三代口服补液盐。

通过ORS补充液体和电解质，相对单纯喝水（以及我将要提到的苹果汁疗法）有很多优点，最大的优点在于，急性水样腹泻导致体液丢失时，可能导致体内电解质的紊乱。电解质紊乱可能导致出现肌无力、麻痹性肠梗阻、心律失常以及神经系统并发症的风险，使用ORS补液，可以避免出现这些风险。

不过，对于轻微的腹泻的患者，但没有出现脱水，而且一般状况良好，没有发烧，同时精力充沛、食欲良好，可以不用ORS口服补液，而是通过正常的饮食来补充丢失的液体和电解质。

另外，加拿大的一项临床试验证实，对于有轻度胃肠炎但没有脱水临床征象的6-60月龄儿童，半浓度苹果汁(苹果汁和水1:1比例兑制)比标准ORS商品更少出现治疗失败(17%vs25%)，所以，符合条件的宝宝（也就是有急性水样腹泻，但是没有出现脱水症状），可以使用半浓度苹果汁补液。

但是，前面提到，饮用果汁本身可能造成婴儿腹泻，而且由于苹果汁含有山梨醇，往往还用于功能性便秘的治疗，所以，使用半浓度苹果汁补液，需要掌握好适应征：6~60月龄的儿童、急性水样腹泻、没有脱水症状。

除此以外的急性水样腹泻伴有轻中度脱水的患儿，均需要采用ORS补液治疗。通常来说，ORS补液治疗的原则是：

无脱水患者可在家中维持口服补液疗法；

轻中度脱水患者的首选补液疗法是口服补液疗法；

重度脱水患者需要静脉补液。

轻中度脱水患者的口服补液疗法

首先是纠正脱水阶段：液体不足需要在3-4小时内快速改善，使患者恢复正常血容量。用勺子或注射器少量多次给予ORS，总的ORS的剂量是50~mL/kg。拒绝饮用的儿童可使用鼻胃管。每次给予ORS时必须少量，避免因大量液体在胃内积聚可能引起的呕吐。每1-2分钟给予5mL(1茶匙)，1小时最多-mL。如果患儿正在母乳喂养，则在该阶段及维持阶段均可继续母乳喂养。

在维持治疗阶段，一旦脱水得到纠正，就应开始进食和摄入液体。继续给予ORS来补充持续的胃肠道丢失。如果可以准确检测丢失量，则每排1g腹泻粪便应补充1mLORS。或者，每次水样便或稀便后应补充10mL/kg的ORS，每次呕吐后应补充2mL/kg的ORS。

其他治疗方法

以下治疗方法，属于可能有益的治疗方法，但是仍然存在争论。益生菌感染性腹泻疾病以及抗生素导致的腹泻，可以考虑使用益生菌。虽然各研究间存在异质性，但多项系统评价证实，使用益生菌能稍微缩短感染性腹泻的持续时间。

年的一项meta分析纳入了63项有关成人和儿童的随机对照试验，这些试验采用几种不同的益生菌制剂，结果发现，益生菌将腹泻持续4日或以上的总体风险减少了59%(RR0.41，95%CI0.32-0.53)，将腹泻平均持续时间缩短了25小时(95%CI16-34小时)。最常研究的两种益生菌是鼠李糖乳杆菌GG和布拉氏酵母菌。

但是，时间来到了年，发表在世界顶级医疗杂志NEJM上的两篇论文，PECARN研究和PERCPROGUT研究不约而同地，以鼠李糖乳杆菌（LGG）这一益生菌界的热门选手为主要研究对象，并且均得出了惊人的结论：LGG治疗儿童急性腹泻跟安慰剂没有显著差异。

另外，由于不同种类的益生菌抗酸能力、肠道定植能力和诱导肠道分泌细胞因子的能力都不尽相同，因此不能想当然地认为给宝宝服用任何益生菌都能获得相同的益处。锌剂一些研究表明补锌可降低腹泻严重程度和持续时间，并降低随后几个月内腹泻的发生率。基于这些研究，WHO推荐5岁以下的腹泻儿童补锌，具体方法是：6月龄以下婴儿补充10mg/d，持续10日；6月龄-5岁儿童补充20mg/d，持续10日。蒙脱石散蒙脱石是几个欧洲国家常用的一种吸附剂。欧洲指南建议，“可考虑”将蒙脱石用于急性胃肠炎的治疗。消旋卡多曲消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂，具有抑制分泌的作用；一些对照试验证明消旋卡多曲能减少大便量并缩短腹泻持续时间，表明该药有希望成为口服补液的一种辅助治疗。欧洲指南建议，“可考虑”将消旋卡多曲用于急性胃肠炎的治疗。

腹泻期间的饮食

通常来说，腹泻期间不需要忌口，维持正常饮食就可以了。一般来说，没有必要让孩子24小时都不进食，因为孩子需要一些正常的营养才能恢复失去的体力。我的建议是，一旦纠正了最初的脱水，就应鼓励腹泻儿童立即进食固体食物。不过，也有些医生认为，在急性胃肠炎发作的头24小时内，不要给孩子吃任何固体食物。除此以外，不能给孩子喝含糖量高的饮料（如果冻、软饮料、强化果汁、汽水等），含盐量高的饮料（如鸡汤、鱼汤等），以及低盐的饮品（如白开水和茶等）。但是，目前来说，比较确定的建议是，只要孩子已经连续口服补液12~24小时，而且症状有所缓解，就可以在孩子能够耐受的情况下，逐渐往饮食里添加一些苹果酱、梨子、香蕉等食物，以逐步恢复孩子的正常饮食。1岁以上的孩子，在腹泻好转以前，停奶1~2天都是没有问题的。而用配方奶喂养的孩子，可以在发作的头24小时内，将配方奶稀释一倍冲调（也就是多加一倍的水），在这样喂养几顿以后，就可以恢复正常冲调了。但是母乳喂养的宝宝不受限制。随着腹泻的好转，稍微大一些的孩子，可以吃一些固体食物，比如米饭、面包片、土豆、西红柿和麦片，这样就可以尽快恢复到正常饮食了。对于口服补液盐，如果孩子喜欢它的口味，或者日常饮水量还没有恢复到正常，可以继续喝。

婴幼儿腹泻的预防

WHO预防腹泻的推荐包括：

全母乳喂养至6个月时，并继续母乳喂养并添加辅食直到2岁。

摄入安全的水和食物。如果可能的话，对于年幼儿童，煮沸了至少5分钟的水用于制备食物和饮料是最佳的。

便后、处理儿童的粪便后及准备食物前都应洗手，特别是用肥皂和流动的水洗手。

接种轮状病毒疫苗。预防轮状病毒感染，首选途径为接种疫苗。我国目前有Rotateq和罗特威两种轮状疫苗。Rotateq疫苗接种对象是6-32周龄婴幼儿，全程免疫3剂，6到12周龄口服第一剂，每剂间隔4到10周，第3剂不应晚于32周龄，每次口服2ml。罗特威疫苗接种对象是2月龄～3岁婴幼儿，每年口服一次。最佳的第一针接种月龄时2～6月龄。

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April

参考资料：1.斯蒂文?谢尔弗，《美国儿科学会育儿百科》，北京科学技术出版社，第2版，~.2.UpToDate：资源有限国家急性腹泻儿童的概述.3.UpToDat：资源丰富国家儿童急性病毒性胃肠炎：预防和治疗.4.UpToDat：口服补液疗法.5.AllenSJ,MartinezEG,GregorioGV,DansLF.Probioticsfortreatingacuteinfectiousdiarrhoea[J].CochraneDatabaseSystRev..6.SchnadowerD,TarrPI,CasperTC,etal.LactobacillusrhamnosusGGversusPlaceboforAcuteGastroenteritisinChildren[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(21),2-.7.FreedmanSB,Williamson-UrquhartS,FarionKJ,etal.MulticenterTrialofaCombinationProbioticforChildrenwithGastroenteritis[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(21),-.8.GuarinoA,AshkenaziS,GendrelD,etal.EuropeanSocietyforPediatricGastroenterology,Hepatology,andNutrition/EuropeanSocietyforPediatricInfectiousDiseasesevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutegastroenteritisinchildreninEurope:update[J].JPediatrGastroenterolNutr.;59(1):.9.Managementofseveremalnutrition:amanualforphysiciansandotherseniorhealthworkers,WHO,Geneva

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