当前位置： 大肠息肉的症状 > 大肠息肉病因 > 常青谈蔡三军大肠癌防治演进与思考
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3月29日晚20点，诺辉健康特意邀请了中国抗癌协会大肠癌专委会前任主任委员、医院大肠外科主任蔡三军教授，与我们分享了《大肠癌防治演进与思考》，以下为直播精彩内容。
回复关键字，可下载完整语音及讲课PPT
总的来看，全球的恶性肿瘤发病率越来越高。在年，全球恶性肿瘤的数据是多万，4年后涨到了多万，预测到年将会有近万新发病例。
而在这些恶性肿瘤里，大肠癌是最常见的肿瘤，位居恶性肿瘤的第三位，占到10%左右的比例。
中国恶性肿瘤的情况也不容乐观，年国内报道的数据大概有万，到了年，预估新发病例已经达到了万，死亡病例高达万，死亡率高达65%。
相比之下，年美国有万的新发恶性肿瘤病例，其中死亡率仅为35%，中国患者的死亡风险比美国高了一倍。由此可见，我国的恶性肿瘤诊治现状和防治现状是不容乐观的。
从下面这张PPT我们可以看到，在70年代的时候，全世界的大肠癌发病率非常低，仅为10万分之12。但是到了年，发达国家的初发病率已经达到10万分之59.9，即使是发展中国家，也上升到了10万分之20，全球的大肠癌发病率都明显的增高了。
不过，美国的初发病率在70年代的时候为10万分之61.5，但是到了年，已经降到了10万分之39，降幅超过1/3。反观我国，情况就没那么好了。年一些基础资料显示，当时我中国大肠癌的初发病率是10万分之13.48，但是到了年，数据已经上升到了10万分之37.6，差不多涨了近三倍。
到目前为止，我国大多数省会级城市大肠癌的初发病率高居恶性肿瘤的第二、三位，台湾和香港大肠癌情况更糟，已经排到了第一位。随着我们大陆地区生活水平和饮食结构的改善，期望寿命提高，大肠癌的情况会逼近台湾和香港水平，甚至有更高的发展。
为什么大肠癌这些年发病率增加这么快呢？
我总结国内一些文献和专家的看法，认为主要有以下几点因素：
一、期望寿命大幅度提高。以上海为例，在解放初时，上海居民的期望寿命只有47岁，那时候可能还活不到肿瘤病发的年纪；但到了年，上海市的人均期望寿命已经达到了82.4岁，年龄越高，恶性肿瘤的发生概率也就越大。就像一个车子开了八十几年，所以他的每个零件都可能发生损坏。
二、我们生活方式的改变。大肠癌是个“富人癌”，我们吃的更好了，运动减少了，肥胖增加了，都会提高患大肠癌的风险。
三、环境的污染。中国很多情况令人不满意，比如食品污染，水的污染还有空气污染，这些都时时刻刻影响我们的身体健康。
四、得益于我们检测设备的发展和普及，结直肠癌的检出率提高了。在七八十年代，很多病人由于经济和医疗检测设备的问题，患了直肠癌却没有被诊断出来，最后就不明原因的死掉了。而随着我们内镜、CT等检查手段的发展，95%以上的肠癌都得到了确诊，这也使得大肠癌发病率“增加”。
我国的治疗现状如何呢？
根据WHO年的数据报道，当时北美的大肠癌五年生存率已经达到了61%，我国却只有32%，两者差了一半。
不过，近年来我们大肠癌的五年生存率有了明显的提高，根据年报道的中国大肠癌的五年年龄标化净生存率达到了50%以上，和美国的差距已经缩小到了10%，跟日本奥地利德国基本上也控制在10%左右，相比年，有了很大的进步。
相比以上的全国数据，上海的数据可能更准确，因为它是WHO在中国肿瘤的一个重要的一个基础数据源。
研究显示，上海大肠癌五年观察生存率从年的27.2%到年达到了48.84%，直肠癌从25.8%提高到51%，都提高了近一倍。而五年相对生存率提高的更多。过去30年来，结肠癌的相对生存率从30%提高到70.5%；直肠癌从28.6%提高到71.31%。
在这样鼓舞人心的数据中，早筛工作功不可没。
但是总体来说，我们的流行病学现状仍然不容乐观。
一、恶性肿瘤发病率持续上升。我国的恶性肿瘤的初发病率在左右，上海的恶性肿瘤初发病率已经达到近，比全国水平增加60%，如果全国都向上海靠拢的话，我们全国的恶性肿瘤还会有极大的增高，这个趋势在相当一段时间内不会降低。
二、大肠癌的发病率持续上升。近二三十年来基本上以每年4.2%的速度上升，目前还没有停止的表现，大多数城市还会将明显的上升。
三、大肠癌的死亡率持续高位。一方面是由于大肠癌的发病率上升；另一方面，则是因为我国治疗的改善并不足够。
四、大肠癌的生存率差距极大。据我个人估计，我国治疗的五年生存率跟国际上水平差别在20%左右，值得我们做更多的努力。
我们该如何预防大肠癌呢？
大肠癌从正常的黏膜发生，发展到一个转移性癌到最终导致病人的死亡，经历了正常粘膜上皮-增生性息肉-腺瘤-早期癌-进展癌-广泛转移-死亡这样一个过程，整个过程长达10-15年，其中三级预防的概念非常重要。
一级预防是病因预防，也就是说从病因上来阻断大肠癌的发生；二级预防是早发现早诊断早治疗；三级预防则是中晚期临床病人的正确诊治，结合三级预防的概念，我们可以看看美国的数据。
上图显示，美国30年来死亡率明显下降，发病率也是波动下降，而五年生存率不断上升，这三条线都非常漂亮，如果中国也能重复这样三条线，对我们的患者来说，是一个极大的福音。
根据相关分析，美国大肠癌的降低，其中一级预防起到了35%左右的作用，二级预防占到了53%的作用，而三级预防，也就是更好的治疗手段，其实仅改善了12%的作用。由此可见，一级二级的预防对我们来说可能是最重要的。
一级预防要做的并不难，但是要落实到行动上。二级预防最重要，其一，需要我们积极宣传一些大肠癌的临床表现，使患者及时就诊；其二，我们要积极主动地开展一些筛查普查工作，使早期大肠癌和癌前病变及时确诊，及时处理，减少了大肠癌的发生。
我们可以对比一下其他国家的筛查情况。
从上个世纪70年代开始，美国就开展了大肠癌大规模的研究性筛查，英国芬兰法国也都有这方面的一些筛查探索。日本也在年开始了全国性的大肠癌筛查。到了年以后，筛查全面开花，美国德国英国法国都开始了推广。
我国的研究人员，在早期对中国肠癌筛查同样做了一些积极的探索。
在七八十年代，郑树教授就在嘉善海宁开展了大肠癌筛查的一些研究，到了年，我们中国大肠癌协作组还对中国遗传性大肠癌进行了一些筛查方案的确定。
到年，张苏展教授领衔了我们国家的“十五”的早诊早治大肠癌筛查的项目研究，这个工作在全国几个城市和很多社区共同开展，当时我也有幸在上海一个大肠癌的重大研究项目里。
这个项目其中一个子课题就是上海大肠癌社区筛查的工作。当时，一个10万人社区，48%筛查出来的大肠癌属于I期，效果非常好。所以在年，上海市就把上海市的大肠癌筛查列为重大公共社会公共服务项目，目标是将万人纳入筛查。
到了年，上海市又把这个筛查项目列入了市政府的实施工程，到目前为止有万人已经进入了上海市的大肠癌筛查，进展很好。
此外，年广州、年香港、年天津也都开展了大肠癌筛查方面的启动工作。
肠癌是明确可以通过筛查普查来大量减少肿瘤发生发展的疾病之一，除肠癌外，宫颈癌也是可以通过早筛来预防，根据美国年的报道，通过筛查，乳腺癌从年到年它下降了38%病死率，前列腺癌也是从年到年降了51%，所以筛查普查在这些肿瘤里头有非常重要的意义。
大肠癌的筛查方式有哪些?
大肠癌筛查的方法包括大便隐血、肠镜、纤维结肠镜、CT模拟场景和核磁共振的模拟场景、大便隐血DNA的分析等检测，中国最新的一项研究成果就是常卫清，诺辉健康研究的这个检测手段比较简单，通过大便DNA分析，就能发现高危人群，对于小的腺瘤和早期癌的精准性比较好。
对于上面所列出的这些检测方法，美国的研究已经证明，没有一种方法能够超过其他方法，每一种都是好的，只要参加筛查就可能减少大肠癌的发病率。
在防治里头我们也要谈一谈治。大肠癌的诊断治疗主要是外科治疗，从下图我们可以了解结肠癌的手术发展，包括手术发展，器械发展和理念发展，这些概念使我们手术的治疗精准性、完整性和可靠性都达到了新的水平。
而大肠外科这些年来的治疗模式也在发生了改变，从过去的根治性切除作为主要目标，转变成为根治性切除、生活质量的提高、功能保持三位一体，但根治性切除还是最重要的。
外科治疗是最重要的手段，但是进一步提高就不大可能了，需要向多学科综合治疗发展。它不仅关系诊断治疗，也要关心一些肿瘤的预防、肿瘤的诊断、肿瘤治疗、计划的设计、肿瘤的治疗、定期的随访、社会心理关爱六个方面。
多学科治疗很重要的一点就是规范化治疗，也就是按照指南治疗。我们很多医生很聪明，老是有自己想法，我个人理解照着指南做就能取得最好的结果。
前面讲了很多防治、流行病学、外科治疗和一些综合治疗，其实我一直想表达的是，可能大多数临床医生都会觉得我们在三级预防里可以做，诊断治疗是我们的拿手把戏，但是相信大家也都看到，三级预防在改善发病率、死亡率，提高生存率这三个方面仅仅占了12%的作用，我们研究肠癌的医生其实要更多地关心一级预防和二级预防的价值。
比如，我们可以积极参加筛查普查的研究推广和实施，之前我们从对上海一个社区大肠癌筛查普查的研究，推广到整个上海的大肠癌筛查，而且还成为了上海市政府的实施项目，肠癌的筛查我们医生不去做，还指望谁去做呢？
我做了这么多年的手术，能开多少个刀，治多少病人呢？但通过一次筛查，我们如果简单预算万人筛查结果的话，我们将能发现个大肠癌，最后可能减少到1万个大肠癌的发生，这个意义可能更大。
当然，我们有更多的机会宣传良好的生活方式和饮食方式，使我们大家吃得更合适，减少一些大肠癌的发生。
对于大肠癌的的发展方向，我觉得主要在两个方面，一个是战略层面上，也就是长期的重大意义方面，就是积极开展病因和发病机制的研究，第二个就是要积极开展一级和两级的预防，现在很多人讲精准医学，但是我防都把你防掉了，都不发生了，你还精准什么呢，这一点无论怎么强调都不过分。
第三个，以预后预测为基础的个体化治疗，在治疗上面也非常有重要的意义。
在战术层面上（现实的直接有临床意义）。我个人一直觉得积极推广规范性治疗和推广多学科综合治疗是没有难度的，你照这路子做，你就能够取得目前国际上的最好的五年生存率最好的治疗效果。
上图是上海跟欧美国家的大肠癌的相对生存率比较，一直说中国大肠癌治疗的不好，实际上，上海大肠癌的结肠癌五年相对生存率70.5%，直肠癌71.3%，比其他国家的都要好，除了冰岛的一个直肠癌跟我们差不多，已经达到了发达国家的水平。
总结：
我们看到美国30多年来以每年3%的发病率下降，2.5%的死亡率下降，五年生存率的不断提高，要重复这三条线，其中一二级预防的价值非常重要，只要我们也能够认真改变生活方式，及时就诊，积极参加筛查普查治疗癌前病变，规范性治疗临床肿瘤，我们也能像他们一样减少大肠癌的发病，减少大肠癌的死亡，改善大肠癌的生存。
互动问答环节精选
群友提问1：对于肠癌早筛这块怎么看？
答：肠癌的早筛是防治上非常重要的因素，起到53%的作用，而目前有有七种方法都可以使用，只要你去参加筛查都会有价值，怎么样组合最好，要结合我们的经济状态和检测手段。
目前主要是肠镜筛查大便隐血阳性和有家族遗传史的高危人群，当然现在一些新的基因检测手段也可以，比如常卫清，它在我们临床上也已有所应用，而这些方法的应用可能会简化我们的肠癌筛查过程，提高它的准确性，同时使患者遭受的痛苦得到改善。
群友提问2：阿司匹林真的能帮我们预防大肠癌吗？平时怎么吃比较好？
答：客观讲，阿司匹林是一个老药，也不贵，唯一的副作用是可能对胃肠道有一些毒副作用，目前很多研究提示，阿司匹林可以减少大肠息肉和大肠癌的发生，甚至于有些研究告诉我们两三期肠癌的时候加上阿司匹林也能够减少复发的情况，但目前还未得到更广泛的支持。
以我个人看到的一些文献，如果你的身体状态很好，可以适量应用一些肠溶阿司匹林，它对消化道的毒副作用不是很明显，价格也不贵，同时对血液心血管疾病也有很大的好处。
群友提问3：蔡医生，你好，我肛门长期我是湿的，是直肠癌吗？
答：客观的讲，这往往是一些肛门的病变，比如说痔疮、肛瘘或者肠道的炎症所产生的，如果你的年龄比较大，担心有患癌的风险，最好去做一些相关的检查，比如刚才提到的常卫清。
群友提问4：我做过肠癌的易感基因检查，有一个20号基因存在突变较高风险，综合评定是较高风险。现在医学是否有干预的措施？我可以做什么去对应？我做肠镜的频率是怎样的？我2年多前有做过肠镜检查没有问题。
答：易感基因并不意味着一定患肠癌，只是告诉你比别人更容易发生，风险更高，譬如说可能一般人群的概率是1/30，易感人群可能就是1/10，增加了大概三倍的风险。一般而言，我们对这样的人建议采用两年一次肠镜的复查。
群友提问5：便秘会增加大肠癌的风险吗？
答：便秘会增加大肠癌的风险，但并不意味着一定会发生，只能说跟没有便秘的人相比，患癌概率增大了一倍左右，在筛查普查的时候，你应该更积极的去参加，到了50岁以上最好能够三年做一次肠镜。
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