当前位置： 大肠息肉的症状 > 大肠息肉病因 > 中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南20
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我国人口众多，直接采用结肠镜检查进行人群普查需消耗大量的人力、物力，且结肠镜是侵入性检查，有一定的并发症风险，因此，只有先对平均风险人群进行初筛，然后再针对高危人群进行结肠镜精查，才是可能行之有效的方法。
(一)筛查对象
多数亚洲国家设定50岁为结直肠癌筛查的起始年龄，我国50岁以上人群结直肠癌发生率显著上升，因此建议以50岁作为筛查的起始年龄。对于75岁以上人群是否进行筛查尚有争议，结合我国实际，暂不推荐对75岁以上人群进行筛查。由于40%～50%的结直肠癌患者无报警症状[30]，因此不建议根据有无报警症状而纳入或排除筛查对象。根据我国的国情和结直肠癌的流行病学情况，符合第1条和2～3条中任一条者均应列为结直肠癌高危人群，建议作为筛查对象：(1)年龄50～75岁，男女不限；(2)粪便潜血试验阳性；(3)既往患有结直肠腺瘤性息肉；UC、克罗恩病(Crohn′sdisease,CD)等癌前疾病。遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC)，又称Lynch综合征，符合其诊断标准和家族中有HNPCC患者的人群应接受定期筛查，确证有MLH1或MSH2基因突变的，可从20～25岁或比家族中最小发病年龄(若最小发病年龄25岁)早2～5年开始，每1～2年行结肠镜检查，35岁以后应每年检查[41]。而仅有MSH6[42]或PMS2[43]基因突变者结直肠癌发病年龄相对稍晚，可于25～30岁开始每2～3年行结肠镜检查，40～50岁后则应每1～2年检查。致病性突变基因未明确的家族可依据免疫组织化学染色及微卫星不稳定(microsateliteinstability，MSI)检测结果决定基因检测及筛查方案[44]，非突变基因携带者按平均风险人群参与筛查，尚无法进行基因检测的家系原则上可参照突变阳性的家系进行规律监测以防漏诊。APC基因相关性息肉病包括经典的家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、轻表型FAP(attenutatedFAP，AFAP)、Gardner综合征和Turcot综合征等，应尽早行基因检测确诊，无症状家系成员也推荐接受检测。对确诊的APC基因相关性息肉病患者、无症状致病性APC基因突变携带者以及未做分子遗传学检测的家族成员应进行监测：从10～12岁开始，每1～2年1次乙状结肠镜或结肠镜检查；一旦发现腺瘤，则每年1次结肠镜检查，直至计划进行结肠切除术。AFAP推荐进行全结肠镜检查，筛查开始年龄可稍推后(18～20岁)。确诊结直肠息肉病时或在25～30岁时(以时间较早者为准)，应开始筛查结肠外病变，包括上消化道内镜(十二指肠腺瘤)、甲状腺癌和硬性纤维瘤等。
MUTYH相关息肉病(MUTYH-associatedpolyposis，MAP)，是一种高外显率的常染色体隐性遗传病，其临床表现类似AFAP，平均发病年龄在55岁左右。处理原则与AFAP相似，患者应从18～20岁开始，每2年1次全结肠镜检查，并持续终生。
黑色素斑-胃肠多发息肉综合征(Peutz-Jegherssyndrome,PJS)的结肠镜筛查自18岁开始，每2～3年1次。幼年性息肉病(juvenilepolyposisJPS)15岁以前开始结肠镜检查，如发现息肉则每年1次结肠镜检查，如未发现息肉则每2～3年1次。两者均需定期进行上消化道内镜检查，同时不能忽视对小肠的监测，可行小肠镜或影像学检查。
(二)筛查方法
1．粪便潜血试验(fecaloccultbloodtests,FOBT)：
FOBT是结直肠癌无创筛查的重要手段，目前常用方法为愈创木脂法和免疫化学法。
(1)愈创木脂粪便潜血试验(guaiac-basedfecaloccultbloodtests,gFOBT)：
价格低廉、检查便捷，人群筛查参与率相对较高，研究证实其能降低结直肠癌的死亡率[45]。但gFOBT检出结直肠癌及其癌前病变的敏感性较低[46]，故无法显著降低结直肠癌的发病率。此外，其检查结果易受食物、药物等多种因素影响，假阳性率相对较高[47]。(2)免疫化学粪便潜血试验(immunochemicalfecaloccultbloodtests,iFOBT)：
与gFOBT相比，iFOBT有更高的敏感性和特异性且更为实用，检查结果亦不受食物或药物的影响。iFOBT检测自动化的特点使其更适用于人群普查。
(3)序贯法粪便潜血方案(three-tierfecaloccultbloodtest)：
即在gFOBT阳性的基础上加做iFOBT，如仍为阳性则行结肠镜检查[48]，我国大规模人群验证试验发现该方案具有较高的敏感性和特异性，可节约费用、降低结肠镜检查的工作量和患者的风险。2．血浆septin9基因甲基化检测：
寻找外周血结直肠癌特异性分子标志物对于提高受检者筛查依从性有重要意义。septin9基因甲基化是结直肠癌早期发生发展过程中的特异性分子标志物，血浆septin9DNA甲基化检测已经过国内外多中心临床试验验证，第一代检测方法已在部分西方国家应用。第二代检测方法在技术方面有所改善，检出结直肠癌敏感度高于一代技术(79.3%～95.6%)，特异度为84.8%～99%[49]。最近，我国一项大规模临床试验发现其诊断结直肠癌的敏感度和特异度分别为74.8%和87.4%，均高于同期进行的iFOBT检测[50]。目前septin9DNA甲基化检测已获得国家食品药品监督管理总局(CFDA)的批准(敏感度为74.8%，特异度为97.5%)，可用于结直肠癌早期诊断的临床检测。3．其他无创筛查方法：
虚拟结肠镜检查(virtualcolonoscopy)[51]、结肠胶囊内镜(coloncapsuleendoscopy，CCE)[52]等依赖先进设备的无创筛查方法国外报道较多，但由于费用等问题，在我国推广还有相当难度，患者因故无法接受其他结肠癌相关检查时可考虑。以多靶点粪便DNA检测(multitargetstoolDNAtesting)[53]为代表的粪便检测在我国尚需进一步验证。而基于microRNA或代谢组学等新兴的无创筛查方法尚处研究阶段。4．乙状结肠镜(flexiblesigmoidoscopy)：
乙状结肠镜筛查可显著降低平均风险人群结直肠癌的发病率与死亡率[54,55]。但由于乙状结肠镜自身的局限性，其对近端结直肠癌发病率无明显降低作用[56]。37.9%的结肠腺瘤和42.4%的结肠癌位于近端结肠，提示单纯乙状结肠镜检查会遗漏大量结肠病变[57]。对需要进行下消化道内镜检查的患者，建议行全结肠镜检查。5．结肠镜(colonoscopy)：
结肠镜下病理活检是目前诊断结直肠癌的金标准，根据患者年龄、FOBT检查结果、结直肠癌家族史等危险因素筛选出结直肠癌高风险人群，继而进行有目的的结肠镜筛查是较为可行的诊断策略(图1)。图1
早期结直肠癌筛查流程
六、结肠镜检查(一)检查前准备
1．肠道准备：
结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道准备的质量。本指南推荐服用2～3L聚乙二醇电解质等渗溶液(PEG)，采用分次给药的方式进行肠道准备。PEG的口感对于患者的依从性尤其重要。近年来，国内研发了PEG的新剂型，有不含硫酸钠的聚乙二醇(SF-PEG)，由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行(麻醉结肠镜检查建议在6h后进行)，对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以清洁灌肠、内镜下泵灌洗或者第2天再次进行加强的肠道准备。
2．饮食：
建议患者在结肠镜检查前1天开始低纤维饮食，但对于饮食限制的时间不建议超过结肠镜检查前24h。
3．解痉：
在结肠镜检查前给予解痉药，有条件的单位可在肠道准备时给予祛泡剂口服。
4．麻醉：
有条件的单位可在麻醉医生配合下使用静脉麻醉，也可在有资质医师的监督下给予镇静、镇痛药，以提高受检者内镜检查的接受度。
规范的肠道准备及静脉镇静或麻醉操作详见相关共识意见[58,59]。(二)内镜检查过程
1．检查前准备：
应向患者做好解释工作，消除患者的恐惧感，进镜前先进行肛门指诊以了解肛门及下段直肠的情况。进镜时患者取左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲。检查过程中根据情况可适当变动体位。
2．内镜检查：
内镜直视下从直肠开始循腔进镜直到回盲部，必要时可进入回肠末段进行观察。退镜时依次从回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠退出。退镜时依次全面观察，尤其是皱襞后及转折处，注意观察结肠黏膜的色泽、光滑度、血供情况等，必要时可反转镜身观察升结肠、直肠末段及肛门部，退镜时间应不少于6min[60]，如发现可疑病变则需确定病变的具体部位和范围，并详细在内镜报告中记录。检查过程中，如有黏液和气泡影响内镜视野可应用清水或祛泡剂及时冲洗。3．保证内镜图片数量和质量：
为确保完整观察结肠和直肠，建议留图如下：回盲瓣1张；阑尾隐窝1张；盲肠、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠应至少留1～2张。如发现异常，需额外留图。同时，需保证每张图片的清晰度。
(三)内镜检查技术
1．普通白光内镜(whitelightendoscopy)：
隆起型早期结肠癌或癌前病变在普通白光内镜下较易识别，但扁平型病变不易被发现，检查时应仔细观察黏膜的细微变化(如局部色泽改变、局部呈结节状粗糙不平、轻微隆起或凹陷、毛细血管网中断或消失、黏膜质脆、易自发出血，肠壁僵硬、蠕动差或消失等)。
2．放大内镜(magnifyingendosocpy)：
放大结肠镜可将病灶放大～倍，能观察结直肠黏膜腺管开口，即隐窝的形态，可在不做黏膜活检的条件下判断病灶的组织学类型，对鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变具有重要意义，并可对肿瘤的黏膜下侵犯程度进行较为准确的判断，为病变能否进行内镜下治疗提供依据。放大内镜下，大肠黏膜表面腺管开口的类型主要依据Kudo的腺管开口分型(图2)。3．色素内镜(chromoendoscopy)：
通过在局部喷洒染色剂将病变范围及黏膜表面形态显示出来，然后再用放大内镜对结肠腺管开口的形态进行观察，可提高大肠癌早期诊断的准确性。常用染料包括靛胭脂、美蓝、甲酚紫。
4．电子染色内镜(digitalchromoendoscopy)：
窄带成像技术(narrowbandimaging,NBI)、智能分光染色技术(Fujiintelligentchromoendoscopy，FICE)以及I-Scan等电子染色系统可通过对不同波长光的切换突出显示黏膜表面结构或微血管形态，清晰观察病变的边界和范围，获得与色素内镜类似的视觉效果。
研究提示与普通高清白光结肠镜比较，应用3种电子染色系统进行筛查并不能提高腺瘤性息肉的检出率[62]，但是，利用电子染色结合放大内镜对黏膜腺管开口及黏膜表面微血管网进行观察，可对早期大肠癌及其癌前病变的病理性质做出实时、准确的判断，为治疗方案的制定提供参考。电子染色系统鉴别大肠息肉瘤性病变与非瘤性病变的敏感度约90%，特异度在85%左右[63]。其中以NBI应用最为广泛，目前最常用的NBI分型是Sano分型，最新的NBI国际结直肠内镜分型(narrow-bandimaginginternationalcolorectalendoscopicclassification，NICE分型)不依赖放大内镜即可完成，较为简单实用，但其准确性尚需进一步验证。FICE、I-Scan的成像原理与NBI不同，其确切的临床应用价值有待进一步扩大研究验证。5．共聚焦激光显微内镜(confocallaserendomicroscopy,CLE)：
CLE可将细微黏膜结构放大0倍，达到光学活检的目的，一般用于可疑病灶后的精细观察。目前CLE对早期结肠癌或者癌前病变的诊断价值的研究结论并不一致，CLE还无法完全取代传统的组织病理学检查，尚不支持CLE在临床实践中常规使用[64,65]。6．自发荧光内镜(autofluorescenceendoscopy,AFI)：
可通过将活体组织的自发荧光转化为图像加以分析和诊断，主要根据不同色调区分肿瘤病变和正常黏膜。但其对设备要求比较高，而且早期的临床研究结论差异较大，目前并未在临床推广应用。
7．蓝激光内窥镜(bluelaserimaging，BLI)：
采用激光光源，弥补了白色光源难以发现黏膜表面细微结构的不足，提高了病变部位的可辨识度。BLI对结肠肿瘤浸润深度诊断的准确性与NBI相似[66]。在我国，相关临床研究有待进一步开展。早期结肠癌或者癌前病变的内镜下检查应以普通白光结肠镜检查为基础，在退镜的过程中，全面细致地观察结肠的各个部分，发现黏膜颜色、血管、形态等可疑改变时，根据设备状况和个人经验，综合使用染色内镜、放大内镜、CLE、荧光内镜等特殊技术以进一步了解结肠病变的大小、范围、浸润深度等详细信息。
(四)早期结直肠癌的内镜下分型
早期结直肠癌的内镜下分型依照巴黎分型标准[39,67](图3)。图3 早期结直肠癌内镜下分型(巴黎分型，年)[39]
(五)活组织病理检查
如普通白光结肠镜和染色内镜等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，无需活检。对可疑病变是否进行活检，需要根据病变的性质和大小综合确定。可按照以下标准进行：对于较小的隆起型病变，可先取1～2块标本，也可不行活检而尽早完整切除病变后送检。对于较大的隆起型病变，建议取标本2～4块。对于平坦型的病变，单一部位活检不能反映病变的全貌，多块活检则可能导致黏膜层与黏膜下层纤维化，增加后续内镜下切除难度，建议不进行活检而尽早整块切除病变后送检[68]。若具备NBI等高级内镜检查手段、在充分征求患者的意见并在获得患者知情同意的前提下，可进行诊断性内镜黏膜下剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)。对于病理标本的具体处理过程请详见我国相关共识意见[69]。七、结肠镜质量控制随着结肠镜技术的发展和对结肠镜认识的深入，结肠镜质量控制逐渐受到
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