作者：尹万斌赵晓堂戴雷高源卢云
文章来源：国际外科学杂志,,42(8)
一、肛门指诊
肛门指诊是最早的评价肛门括约肌功能的方法，特点是简单方便、无创和经济。肛门指诊检测肛门括约肌受损的灵敏度是67％，特异度是55％。
二、反应肛门功能的量表
Kirwan分级、Williams标准、Jorge／Wexner量表、大便失禁严重程度评分等量表主观性较强，各有利弊，至今没有任何一种量表被统一接受。此类量表主要包含两类：等级评价量表和总分评价量表。
1、等级评价量表：
国外Parks、Broden、Keighley、Hiltunen、Kirwan、Corman、Williams、Rainey和Womack等都设计了各自的等级评价量表。Parks和Womack设计的等级评价量表简单方便，又容易理解和评价，是目前等级评价量表中最好的两种量表。
Parks肛门功能分级：
1级：完全正常；
2级：不能完全控制气体和腹泻；
3级：完全不能控制腹泻；
4级：不能控制固体排便口o。
Womack肛门功能分级：
A级：可以控制任何形式的排便；
B级：不能控制气体；
C级：不能控制液体排便和气体；
D级：对气体、液体和固体都不能控制"J。然而，因为等级评价方法存在着不一致性、不完整性、不够精确等缺点，因此一般不推荐单独使用。
国内用的比较多的是kirwan分级和Williams标准。Kirwan肛门功能分级：I级，肛门功能良好；II级，无法控制排气；级，偶然粪污；IV级，经常粪污；V级，肛门失禁。
Williams标准：A级：固体、液体和气体控制良好；B级：固体和液体控制良好，气体失禁；C级：偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级：污染衣裤，经常液体失禁；E级为经常固体、液体失禁。
A、B级为功能良好。等级评价量表过于简单，只是对肛门功能进行大致评估，因此不推荐单独使用。
2、总分评价量表：
总分评价量表对肛门功能进行量化，更客观，更具体，更有效，可以弥补等级评价的不足，应用也更为广泛。目前的总分评价包含了9种不同的评价方法。
国外Rockwood、Hull、Wexner、Pescatori、Vai—zey、Skinner、Bai、Rothenberger、Lunniss等都设计了各自团队的总分评价量表，Nancy等对此进行了系统的总结。总分评价最少的分数是0—6分，最多的是0～分。
大便失禁包括四种类型：气体失禁、黏液失禁、液体失禁和固体失禁，其严重程度不一样，出现的频率也不同，因此，在总分评价中要考虑到不同的大便失禁类型的权重是不一样的。在权重的分配上有很多办法，目前最主要的有3种分配方法：
(1)没有分配权重；
(2)自行分配权重；
(3)按照广泛应用的客观的权重分类方法分配权重∞J。Jorge／Wexner量表、Hull量表、Valzey量表、Lunniss量表都没有实施权重，认为所有类型的大便失禁严重程度一样。Jorge／Wexner量表是目前应用最多的没有分配权重的量表，因为其简单、可靠、敏感。然而，因为没有分配权重，并且包含了衬垫的使用，所以降低了表面效度和内容效度∽。
另外，频率受被试者主观感受影响较大。因此，Jorge／Wexner量表虽然被证明有用，但是并不能反应患者的真实感受∞j，这在一定程度上限制了它的应用。自行分配权重比没有分配权重好一些，但是因为计算方法繁琐、不科学而不推荐使用。
Rockwood等设计的大便失禁严重程度评分(Thefecalincontinencese—verityindex，FISI)使用了客观的权重分配方法。FISI包含4个内容：气体、黏液、液体和固体；包含6个不同的频率分类：每天2次或以上；每天1次；每周2次或以上；每周1次，每个月1～3次；从不。总分为0—61分。
虽然这项研究有助于我们理解权重的重要性，但是因为受试对象偏少，这项研究还需要在其他群体中进行重复试验才能广泛应用拉J。但是，当大便失禁发生频繁时，推荐使用FISI。另外，一些学者认为任何一种评价肛门功能的方法都应该包括里急后重，因为里急后重是临床很常见的症状并且其对病人的生活质量有较大影响。
李卡等研究认为在对不同保肛术式和TNM分期患者术后的肛门功能测定中，Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表的评估结果一致，可认为4种量表联合评估的一致性效果较好。
三、生活质量问卷调查
生活质量问卷调查也可以间接地反映肛门括约肌功能，缺点是主观性较强，难以客观地评价肛门功能。大便失禁生活质量问卷调查(Fecalincontinencequalityoflifequestionnaire，FIQL)gJ是美国结直肠外科学组制定的，是一种与排便功能相关的特异性的生活质量问卷，其追踪4个方面：
(1)生活方式(10条)；
(2)心理应付／行为(9条)；
(3)抑郁／自我感受(7条)；
(4)窘迫尴尬(3条)。对每一个特异项目的反馈都有其特定值，从理想生活质量到最差生活质量，然后计算总分，可间接评估肛门功能的变化。目前，FIQL被广泛研究并且具有一定的实用价值，还具有一定的有效性和敏感性，因此推荐使用。
四、B超
经肛门超声检查(Endoanaluhrasonography，EUS)是目前评价肛门括约肌功能的金标准，并且简单经济，安全有效，依从性好，在临床上已经被广泛运用于测定肛门内外括约肌的功能。EUS在诊断大便失禁者肛门括约肌损伤时与经肛门磁共振检查相比，更经济、更简单、更实用，尤其在测定肛门内括约肌损伤方面优于经肛门磁共振。
Pinsk等认为EUS和肛门直肠测压、肛门功能评分具有一致性。孙小兵等。报道EUS简便易行．对于肛门直肠畸形术后括约肌的评价有重要的价值，可作为评价肛门内括约肌、肛门外括约肌的首选方法。近年来，经会阴3D超声检查作为一项无创的影像学检测开始被用来评价括约肌的损伤。
3DEUS评价肛门括约肌损伤在长度、宽度、面积和容积测定方面都优于普通的EUS，是最受欢迎的检查方法。3DEUS目前已经在国际上普遍接受并且广泛使用，其提高了对肛门括约肌损伤诊断的精确性，并且提高了医师对肛门括约肌损伤在病理和病生方面的改变的认识。贝绍生和李华山]报道3DEUS有助于对高位肛瘘患者术后肛门括约肌复合体损伤程度进行评估，方法安全有效，可信度较高。
总之，虽然EUS被广泛运用于测定肛门内外括约肌的功能，但是有报道认为目前B超相关的研究方法各异并且研究对象存在异质性，因此，还需要进一步的研究。
五、磁共振
近年来磁共振在肛肠科运用也越来越广，该检查可对肛管括约肌进行矢状面、斜面、冠状面扫描，并且可清晰地显示括约肌的紊乱、缺损等病变。但MRI价格较贵，并且在肛管结构方面研究较少，经验缺乏，很难分辨出外括约肌浅、深部，外括约肌深部与耻骨直肠肌之间的间隙。
六、肛门直肠测压
肛门直肠测压(Anorectalmanometry，ARM)是检测肛管直肠功能的安全、无创、客观的方法，是对肛管和直肠正常或异常运动的压力变化进行探测和记录，通过图形识别进行定量分析，从而对肛管直肠生理、病理进行研究。ARM常用的检测指标：直肠静息压、肛管静息压、肛管长度、肛管最大收缩压、直肠最小感觉阈值、初始排便阈值、最大直肠容量。
目前还没有公认的ARM各指标的临界值。在没有公认的临界值前，ARM和EUS应该联合运用。在肛门功能评估中，ARM和Wexner评分具有一致性，且ARM较Wexner评分评估更加精确。大规模随机对照研究结果证实，肛门手术前后的ARM与EUS都比FISI更为客观。
近几年来各种经典及改良的测压方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为是重要的研究手段和肛肠动力检查中实用和重要的诊断方法之一。传统的ARM和EUS提供的解剖信息互相补充。
然而，最近的肛管向量容积测压Ⅲ1可以为括约肌提供3D图像。肛管向量容积测压主要应用于治疗方式的选择和手术患者的术前评估。随着设备和技术的标准化，向量容积测压在临床上将会取得进一步的应用。
Lee等报道最近高分辨率和高清晰度的三维肛门直肠测压(3DhighresolutionanorectMmanome—try，3D—HRAM)在肛门功能评估中是新颖的具有重大意义的检测方法。Hye等旧刈报道水灌注ARM和3D—HRAM耐受性和可靠性都很好，后者可以提供更充分的信息，操作时间也短一些。
医院报道新型的3D．HRAM可以测量肛门括约肌纵向各维度的环周压力，较传统的水灌注线性测压更能反应肛管括约肌的结构性功能，更全面地评估肛门直肠功能。3D—HRAM在测定肛门括约肌损伤方面比3DEUS的敏感性和特异性都要高。
七、其他
还有一些评估肛门功能的方法，目前研究的较少，如神经传导研究，肌电图，大便失禁x线造影，阴部神经末梢运动元潜伏期测定，黏膜电感应，肛门回声反射等。
综上所述，反应肛门功能的量表和生活质量生活质量问卷调查主观性较强，在评价肛门功能中有一定的局限性，不能单独使用。3DEUS目前已经在国际上普遍接受并且广泛使用，其提高了对肛门括约肌损伤诊断的精确性，并且提高了医师对肛门括约肌损伤在病理和病生方面的改变的认识。
目前最重要的评估肛门括约肌功能的方法是肛门直肠测压，各种经典及改良的测压方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为是重要的测定肛门功能和肛肠动力的方法。3D—HRAM可以测量肛门括约肌纵向各维度的环周压力，较传统的水灌注线性测压更能反应肛管括约肌的结构性功能，更全面地评估肛门直肠功能。
但是，ARM各家报道的量值也有相当的出入，这可能与测压设备、测压操作技术以及年龄、性别、精神等其他影响因素有关。因此，若建立一个统一完整的通用标准，使肛管直肠测压规范化，将对直肠肛门功能的研究具有更大的意义，使ARM在肛肠疾病中发挥更大的价值。
总之，在临床和科研中，最好可以将FISI、FIQL、EUS和ARM联合起来应用，可以更加综合、更加真实、更加客观的评估肛门括约肌的功能，从而为肛肠疾病患者带来福音。
参考文献
肛管直肠测压在排便障碍性疾病中的价值及临床解读本文刊于：中华胃肠外科杂志,,19(12):-
作者：丁曙晴
摘要影响排便功能的因素众多，功能性、器质性或手术损伤等因素所致的便秘、大便失禁等临床常见，症状重叠，如同冰山一角。肛管直肠测压可提供括约肌功能障碍、排便协调性障碍、感觉功能障碍及直肠推动力不足4种类型功能障碍的组合，这些均为排便障碍的潜在病理生理机制。肛管直肠测压对于盆底失弛缓所致的便秘、失禁、肛门痛以及肠造口还纳和儿童顽固性便秘的治疗方案选择和疗效预测价值较大。测压数据的解读需要结合患者的年龄、性别、症状、直肠指检、盆底影像学（盆底超声、磁共振和排粪造影）、功能学（盆底表面肌电、盆底诱发电位）及心理等测试的发现，综合评定排便功能状态。
排便障碍性疾病主要包括功能性、器质性或手术损伤等因素所致的便秘和大便失禁等。虽然有经验的医生可通过肛门指诊获得直接的肛管肌肉功能评估，但是肛管直肠测压（anorectalmanometry，ARM）无疑为排便自制功能障碍的患者提供了一种安全、无创、客观的检测方法，临床首选[1,2]。临床根据采用不同的测压技术将ARM分为：间接测压（水灌注、气灌注）或直接测压（固态导管）；根据采集及分析数据的精度分为普通和高分辨率测压（highresolutionanorectalmanometry，HRAM），固态直接测压获得二维和三维高分辨率图像，其测量及显示方式使临床使用更便捷[3]。
一、ARM主要参数的临床意义固态直接测压获取数值较水灌注装置高，采用颜色的冷暖代表压力值，二维和三维方式的测量值由于设备差异、导管直径等尚缺乏正常参考值[2]。且由于使用成本等因素，医院常采用水灌注间接测压装置（4通道或8通道、辐射状导管），水流滴注速度为3~5ml/min。基于此类设备，常用正常参考值如下[4]：
1．肛管静息压：
安静状态下测得的肛管压力最大值，主要反应内括约肌张力，对维持肛门自制具有重要意义，正常参考值50~70mmHg。
2．肛管收缩压：
持续主动收缩肛门时肛管压力的最大值。主要反应肛管外括约肌收缩功能，约为肛管静息压的两倍。正常参考值为~mmHg。
3．直肠肛门反射：
包括收缩和抑制反射。测试收缩反射时向直肠内快速注气（10~50ml）后，肛管外括约肌反射性收缩，持续1~2s后下降，反映了肛门外括约肌的自制功能；之后肛管内括约肌反射性松弛，肛管压力曲线继续迅速下降，持续一段时间后压力缓慢回升至静息压水平，此为直肠肛门抑制反射（rectalanalinhibitoryreflex，RAIR），正常人10~30ml可引出。测定RAIR时，可以发现随着注气容量越大，肛门内括约肌松弛（抑制）的幅度和时间越大，反映反射通路的功能完整性[5]。
4．排便弛缓反射：
嘱受检者模拟排便时用力努挣动作，随着直肠压有效升高，肛管压明显下降，形成有效压力梯度。主要反映耻骨直肠肌和肛管外括约肌的协调性，如异常可表现为排便状态下括约肌不能放松或矛盾收缩等。
5．直肠感觉功能：
将一球囊置于直肠内，通过充气或注水扩张球囊的容积测定直肠初始感觉阈值（10~40ml）、排便感觉阈值（50~80ml）和直肠最大耐受量（~ml）。感觉阈值高或低提示直肠感觉功能受损，直肠低敏或高敏。感觉功能的测定需要受检者的配合和良好认知。直肠顺应性通过不同的感觉测量阈值和对应的压力值之间的比例关系计算获得，由于目前测量球囊本身存在弹性及注气方式等不同尚无正常参考值。
二、ARM解读与排便障碍性疾病影响排便功能的因素众多，因盆底或出口因素所致的排便障碍常表现为：便质软而排出费力、便意频繁、排便不尽、排便急迫、稀便不能控制等，临床症状重叠或症状相似但潜在病理机制差异较大，如同冰山一角[6]。我们可以根据ARM指标所代表的临床意义结合患者的症状及查体获得的信息，综合判断细致分析患者的功能异常类型，理解其动力学发病机制。ARM可提供4种类型功能障碍的排列组合并存信息，包括：括约肌功能障碍、排便协调性障碍、感觉功能障碍及直肠推动力不足等，见图1。
图1肛管直肠测压可提供4种类型功能障碍的排列组合并存信息
1．括约肌功能障碍：
如产伤所致肛管内括约肌损伤可表现为肛管静息压明显下降，如合并肛管外括约肌和耻骨直肠肌等横纹肌功能障碍，则肛管收缩压明显下降。
2．排便协调功能障碍：
临床常见的盆底失弛缓综合征可根据排便时肛管直肠压力曲线是否存在有效压力梯度分为4个亚型[7,8]：Ⅰ型：直肠压力上升时（直肠推动力正常）肛管反常收缩（肛管压力上升）；Ⅱ型：直肠压力上升时（直肠推动力正常）肛管不能放松；Ⅲ型：直肠推动力不足，肛管反常收缩（肛管压力上升）；Ⅳ型：直肠推动力不足，肛管不能放松（肛管压力水平），见表1。
表1盆底失弛缓测压分型及肛管直肠测压表现[7,8]
3．直肠感觉及顺应性异常：
盆底脏器脱垂患者可以同时出现不同程度的直肠脱垂、子宫或阴道后壁脱垂、膀胱脱垂等盆腔脏器整体脱垂，长期慢性松弛或脱垂常使盆底功能处于代偿至失代偿状态，使各种症状表现轻重不一，患者的直肠感觉功能及顺应性也决定着复杂症状的表现。如直肠感觉低敏，直肠顺应性增高，则患者常缺乏便意、指诊直肠内常充满粪便，如行盆底重建手术前评估其感觉功能，可预估患者术后可能出现的排便困难加重或新发，以便做好沟通和防范工作[9]。肠易激综合征或直肠前切除术后综合征患者常表现为直肠感觉高敏，直肠顺应性下降，患者常觉便意频繁或排便急迫，肛门或会阴坠胀，而不断强迫排便或努挣，使症状加重[10,11]。
4．直肠推动力不足：
患者由于腹压不足或直肠感觉功能下降或结肠传输减慢，模拟排便动作时排便压低于45mmHg。
三、ARM对临床治疗方案的选择、疗效预测和评估ARM对盆底失弛缓所致的便秘、失禁、肛门坠胀盆底痛，因外伤或肿瘤等肠造口还纳术前和儿童顽固性便秘治疗方案的选择和疗效的预测价值较大。盆底失弛缓所致的便秘、失禁和盆底痛等临床常见，治疗棘手，生物反馈治疗为首选。依据ARM获得的不同亚型（见表1）特点，帮助制定个性化的生物反馈训练方案[12]。如：训练盆底肌的本体感觉及协调性、肌肉力量、感觉功能恢复和腹肌呼吸训练等，重建患者的条件反射；肠造口还纳前后测压评定肛门功能，若患者静息压及收缩压均较低，术后可能出现大便失禁，可以在术前或术后行生物反馈训练矫治，对于严重肛门功能障碍者可能放弃造口还纳[13]。对于儿童顽固性便秘的患者可以通过测压排除先天性巨结肠症（RAIR反射消失）、类缘病（RAIR引出需20ml以上）、特发性巨直肠（直肠扩张、感觉功能障碍）及盆底失弛缓所致。我院自—年期间，收治的例患儿中测压提示盆底失弛缓36例、类缘病15例、先天性巨结肠症10例及直肠感觉功能减退者43例。
由于测压受性别、年龄[14]、受检者配合程度[15]、治疗机理和设备等差异的影响，仅凭借单一检查结果做疗效评估是不适合的。患者治疗前后的自身对照更有价值，通过症状改善和测量值治疗前后的变化可以分析不同治疗的优势及机理研究。
四、小结人体排便自制功能的调节复杂，无症状和有症状之间尚难通过某一指标或数值判定正常与否，治疗前后症状改善明显，往往形成新的动态平衡，但测压各项指标的改善未必同步，或未必有差异，复杂情况下的统计分析也可能无差异，这常常带来临床使用该技术的困惑[16]。测压数据的解读需要结合患者的症状、指检及盆底影像学（盆底超声、MR和排粪造影）、功能学（盆底表面肌电、盆底诱发电位）及心理测试等发现来综合评定。
参考文献(略)
消化道高分辨率测压（HRM）技术消化内科怎么能把咳嗽治好了？王先生，52岁，反复咳嗽3年，多以干咳为主，偶有少量白痰，平卧或夜间加重，偶伴反酸。医院的呼吸内科，多次查胸部CT、心电图均未见异常，长期口服“蛇胆川贝口服液、克咳敏、阿斯美”，咳嗽症状仍不能控制，日渐消瘦，不会是反流性食管炎吧？呼吸内科教授建议行胃镜检查，检查后镜下诊断为反流性食管炎、慢性胃炎；在医院消化内科完成了高分辨率食管压力测定、食管24小时PH监测后诊确为胃食管反流病（GERD）。诊断明确，治疗难题自然也迎刃而解，经过一段时间的综合治疗后，王先生咳嗽症状完全消失，又以饱满的热情投身到工作及生活中去了。那么，什么是HRM技术？消化道高分辨率测压技术（Highresolutionmanometry，HRM）诞生于20世纪末、21世纪初，在测压发展史上具有里程碑式的意义。它采用密集的测压导联记录消化道管腔内压力的变化，不仅能同时记录消化道多个解剖部位的压力，更能以时空图的方式简洁、直观、细致、高效而真实地呈现出消化管腔的动力状态，与传统的测压技术相比显示出了其优越性。目前国内消化科医生普遍应用此技术对常见食管和直肠肛管动力障碍疾病进行相应的诊断。下食管括约肌压力减低吞咽过程食管压力变化哪些人需要做消化道测压？一、高分辨率食管测压技术适用于：1.疑有食管动力障碍性疾病。（1）胃食管反流病、贲门失迟缓症、食管裂孔功能障碍、弥漫性食管痉挛等。（2）非特异性食管动力障碍。（3）系统性疾病伴食管症状：如硬皮病、糖尿病、甲状腺功能低下、慢性特发性假性小肠梗阻等。2.不明原因的吞咽困难、非心源性胸痛。3.动力障碍性疾病治疗（药物和手术）的疗效评估。4.PH或者PH-阻抗监测前LES定位。5.抗反流手术前排除食管动力障碍性疾病。6.对临床难以解释的反复肺内感染、哮喘、幼儿呕吐等。二、高分辨率肛管直肠测压技术1.慢性便秘（含排便障碍）。2.先天性巨结肠。3.排便失禁。4.生物反馈治疗前、后的评价。5.药物或手术治疗前、后评价。肛门括约肌静息状态提肛动作时肛门直肠压力状态接受消化道测压检查需要注意什么？1.接受HRM检查的患者必须能与检查人员交流，并愿意配合检查。2.接受食管测压的患者，检查前1周停用影响食管动力的药物，如：促动力药、镇静剂、泻剂、抗抑郁药、抗胆碱能药物等。3.接受食管测压的患者，检查前禁食12小时，禁水6小时。4.急性消化道出血期的患者不能安排测压检查。5.鼻咽部或食管梗阻的患者，不能安排食管测压检查。6.肛管、直肠内有手术切口，术后未满1个月的患者，不能安排肛门直肠测压检查。您有便秘困扰吗？医院开展肛门直肠测压明真相您有便秘或者便失禁的困扰吗？随着现代都市人群生活节奏加快，工作压力增加，肛门直肠疾病日趋增多，在人群中患病率高达27%。肛门直肠测压技术能准确诊断各种肛门直肠动力障碍性疾病，如腹胀肠鸣、巨结肠、大便失禁、感觉障碍性排便困难、出口梗阻性便秘、术后产后胃肠功能紊乱等。肛直肠测压检查简单，只需要10分钟左右，患者痛苦小，是肛肠动力患者必备检查之一。
肛门直肠测压的适应症
临床上通过肛门直肠测压，可了解肛门直肠压力、直肠感觉、肛门自制能力等，并指导便秘、大便失禁等疾病的诊治，同时肛门直肠测压还可用于指导生物反馈治疗，判断肛门直肠疾病手术疗效(如造口还纳、括约肌修补术等)。
肛门失禁患者肛管静息压及收缩压显著下降，肛管高压区长度变短或消失；直肠肛管周围有刺激性病变，如肛裂、括约肌间脓肿等，可引起肛管静息压升高；先天性巨结肠患者直肠肛管抑制反射消失，直肠脱垂者该反射可缺失或迟钝；巨直肠患者直肠感觉容量、最大容量及顺应性显著增加；直肠炎症性疾病、放疗后的组织纤维化均可引起直肠顺应性下降。肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。如肛裂患者术前行肛管测压检查，对静息压明显升高者行内括约肌切断术，可取得较好疗效，否则效果不佳；对肛门失禁行括约肌修补或成形术患者，于手术前、后做肛管测压检查，可观察术后肛管压力回升及高压区恢复情况，为临床疗效判断提供客观依据。
肛门直肠测压检测方法
方法：经肛门将测压导管置于直肠与肛管内，测压设备上的压力感受器可反映相应部位的压力，并通过球囊充气模拟粪便，测试直肠感觉。此项技术可测定直肠肛门在不同状态下肛门括约肌的收缩情况,直肠的感觉功能及顺应性、直肠肛门反射、排便的协调性等。
便秘与便失禁患者，一经确诊为功能性动力障碍疾病，往往需要进行生物反馈治疗。生物反馈治疗即通过工程技术手段，把不被人体感知的生理及病理性活动转化为图象等被感知的形式，以此来指导某些功能障碍性疾病的恢复训练，如出口梗阻型便秘（盆底失弛缓型、盆底松弛型和混合型），肛门失禁等。据美国应用精神生理学和生物反馈协会对盆底生物反馈治疗的系统评价，慢性便秘的有效率为62.4％。有研究表明，生物反馈治疗出口梗阻性便秘占优势，已成为首选治疗方法。
生物反馈训练
肛门直肠测压图示
正常人高分辨测压提肛及排便示意图
便秘患者高分辨测压矛盾收缩示意图
本院消化科引进最先进器械，新开展肛门直肠测压项目，如您有上述症状，如便秘、排便费力等症状，请及时来院检查，明确病因并进行下一步治疗。检查前需注意：
肠镜检查后间隔一天
检查前3天禁服胃肠动力药及镇静药，检查当日不需禁食
检查前应排空尿液及粪便，可在检查开始2小时前给予开塞露通便
与医生沟通是否有痔疮及其他肛肠疾病，签署知情同意书。
你知道肛肠科医生会给你做哪些检查吗？众人皆知，肛肠科疾病属于“出口”问题，这不禁让人引起联想，在肛肠科做检查会不会很复杂？毕竟，这里不像口腔科，张开嘴就行了。其实，肛肠科的检查并不麻烦，常规检查大体可以分为三步：视诊、指诊、肛门镜。
视诊，观察肛门口周围是否有病变
多数情况下，当您向医生陈述病情后，第一项检查就是视诊。顾名思义，“视诊”就是看，从外观上看有没有长东西，有没有颜色的改变，有没有裂口、流脓等情况。外痔、肛周脓肿、肛裂、肛周湿疹等疾病，由于会在外观上引起改变，都可以通过视诊来初步判断。
国内约有80%的直肠癌是在“指诊”时发现的
第二步是指诊，全称叫作“肛门指诊”，是肛门直肠疾病检查中最简便、最有效的方法之一。指诊是医生用手指在患者肛门内进行触摸，因为具有较强的直观性和可靠性，可以及时发现肛门直肠的诸多早期病变。据统计，国内约有80%的直肠癌是在指诊时发现的。
指诊能对肛门皮肤做痛觉、触觉、温度觉的测试，肛内触诊，还可以辅助检查肛瘘的行径，瘘管与直肠环的关系、括约肌的紧张程度等，甚至了解毗邻脏器的情况。指诊还可以了解直肠腔中是否有问题，有没有乳头瘤、息肉、硬性包块、感染灶等。
肛门镜，清晰判断痔核的大小与个数
肛门镜，也是一项操作简单的检查，只需一分钟即可完成，被检查者不会有任何痛苦。为什么要做肛门镜检查呢？它是对指诊的有效补充手段。指诊虽好，但只能排除肿瘤，却看不到痔疮。因为痔疮是软的，指诊时摸不到硬性包块，尤其当痔核不是很大的时候，很可能被忽略了。而通过肛门镜检查，可以看清痔核的大小、个数、黏膜的颜色等，对痔疮做出准确判断。我医院坐诊，如果您或者家人朋友遇到这类问题，欢迎找我来聊聊。
肛门镜什么样？它是一个大约6cm长、呈喇叭口状的设备，从肛门进入肠道，观察肠道内是否有糜烂、出血点，黏膜颜色是否正常、是否松弛，是否有隆起的痔核，是否有溃疡发生……肛门镜检查简便易行，不需要复杂的设备，不会损伤器官，被检查者也不会有痛苦。
通过肛门镜检查，可以排除痔疮、直肠炎、直肠溃疡等疾病。由于结肠炎等结肠部分的疾患，也是从直肠开始向上发展的，因此，借由肛门镜检查不仅能观察直肠情况，还能初步判定结肠状况如何。
以上介绍的是肛肠科检查中常用的三种手段。除此以外，还有乙状镜、肛门直肠B超、肛管直肠测压、MRI等多种检查方法。每一项检查都具有针对性，具体需要做哪项，应该由医生根据病情给出判断。
在这里我想再次重申，一旦发现肛门附近长了东西，有小腹及肛门下坠、便血、流脓等情况，千万不要耽误，医院检查治疗。患病早期，病情相对单纯，治疗也就相对简单。如果把病情拖到严重了再去治疗，那遭受的痛苦也会增加更多。
美国更新便秘诊治指南美国胃肠病学会更新了针对成人慢性便秘的诊治指南。新指南的主要内容如下：评估便秘时，应尽量在停用可能导致便秘的药物后再安排进一步检查（强烈推荐，低质量证据）。在安排肛管直肠测压之前，应先安排盆底肌电图等数字直肠检查（强烈推荐，中等质量证据）。
慢性便秘的病因探查：
①如果没有其他理由，仅查全血细胞计数已经足够（强烈推荐，低质量证据）。仅仅是慢性便秘不推荐查血糖、血钙、促甲状腺素等代谢指标（强烈推荐，中等质量证据）。②如果患者到了一定年龄，开始常规筛查结肠癌了，没有特殊情况不必再查结肠镜（强烈推荐，中等质量证据）。③泻药治疗无效的患者应安排肛管直肠测压和直肠球囊逼出试验（强烈推荐，中等质量证据）。④如果肛管直肠测压和直肠球囊逼出试验仍不能查出排便障碍原因，应考虑排粪造影（强列推荐，低质量证据）。⑤如果肛管直肠测压未见异常，或者对症治疗效果欠佳，应评估结肠运输功能（强烈推荐，低质量证据）。
初治方法：
①如果找到了引起便秘的药物，完善了临床检查，推荐在肛管直肠检查之前用纤维补充剂、渗透性或刺激性泻药开始尝试性治疗。（强烈推荐，中等质量证据）。②正常传输型便秘和慢传输型便秘用泻药长期治疗的安全性良好（强烈推荐，中等质量证据）。③排便障碍推荐用生物反馈而非泻药进行盆底训练（强烈推荐，高质量证据）。
美国芝加哥大学的ToddStern和AndrewM.Davis两位专家评论认为，新指南有利于规范诊疗，对医生和患者都是好事。特发性慢性便秘和便秘主导型肠易激综合征（constipation-predominantirritablebowelsyndrome，IBS-C）鉴别困难，但新指南没有解决IBS-C的治疗问题。新指南强烈推荐肛管直肠检查和结肠传输试验，但证据质量低，值得引起注意。
参考文献：JournaloftheAmericanMedicalAssociation;:-
双补片法治疗成人重度直肠脱垂的疗效观察(上)本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期
直肠脱垂的发病率虽然不高，仅为0.4%～1.9%，但却常给患者带来极大痛苦，严重影响患者生活质量[1]。排粪时，若肛管、直肠和部分乙状结肠肠管脱出达8cm以上，则称为直肠重度脱垂，此类脱垂常难以复位，或复位后稍加腹压会再次出现，临床上以手术治疗为主[2]。治疗直肠脱垂的术式众多，选择上应因人而异[3,4]。目前普遍认为，仅仅进行直肠的解剖学复位是不够的，还需同时处理由其引发的肠道及肛门功能问题。医院结直肠肛门外科自年8月至年4月间，采用腹腔镜下直肠悬吊加补片固定术联合经会阴补片法肛管成形术治疗12例成人重度直肠脱垂患者，均取得了满意的疗效，并将此方法命名为双补片法，现报告如下。
一、资料与方法1．一般资料：
本组12例患者中，男性4例，女性8例，中位年龄45(19~71)岁。所有患者均有不同程度的排粪失禁，直肠中位脱出长度为10(8~15)cm，Wexner排粪失禁评分为14.5±5.0(8~20)分，均无尿失禁。术前肛管直肠测压均提示直肠初始感觉阈值增高，而直肠最大耐受阈值、肛管静息压和肛管最大收缩压降低。
2．手术方法：
患者术前均行常规肠道准备。经气管插管全身麻醉后，患者取头低足高截石位。手术分经腹和经会阴两步完成：（1）腹腔镜下直肠悬吊加补片固定术：腹腔镜常规5孔法，其中脐部放置10mmTrocar作为观察孔，右侧麦氏点放置10mmTrocar作为主操作孔，脐水平腹直肌外缘放置5mmTrocar作为第一辅助操作孔，左下腹反麦氏点及脐水平腹直肌外缘分别放置5mmTrocar作为辅助操作孔。术中提起乙状结肠，先将脱垂的肠管复位，用超声刀切开乙状结肠下段及直肠两侧腹膜，向下至直肠子宫或直肠膀胱陷凹，游离直肠后间隙至肛提肌水平，不切断直肠上动脉、直肠侧韧带及腹膜反折，整个过程中注意保护盆腔自主神经。将直肠向上提起，将11cm×6cm的聚丙烯补片（美国强生公司）置入已游离的直肠后间隙，使补片长轴与直肠纵轴垂直，补片下缘置于肛提肌水平，此时补片已将直肠下段包绕。然后，于直肠后壁两侧用3-0可吸收线将补片间断缝合固定于直肠壁及直肠系膜，再次充分上提直肠，用3-0可吸收线将上提的直肠系膜及补片缝合固定至骶岬骨膜。此时，剪除多余补片，使补片平整地位于直肠后间隙，缝合关闭盆底腹膜，保持补片处于于腹膜外，最后将乙状结肠缝合固定于左侧腹壁。（2）经会阴补片法肛管成形术：在肛缘前后正中处各做一长约1cm的小切口，将预先剪裁的11cm×1cm条形聚丙烯补片（美国强生公司）置入肛门内外括约肌间沟内，环绕肛门一周，收紧补片，将肛门口径缩窄至恰好通过两指尖为宜，多余长度的补片予以剪除后缝合固定，并确保补片的植入位置准确且平整。
3．术后处理：
所有患者术后均卧床3d，以使补片与直肠充分粘连固定。待肠道蠕动恢复肛门排气后，予流质饮食，并嘱患者术后3月内避免剧烈运动及重体力劳动。
4．观察指标：
观察本组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、并发症及复发情况。比较患者术前与术后半年的Wexner排粪失禁评分及肛管直肠测压结果，其中肛管直肠测压指标包括直肠初始感觉阈值、直肠最大耐受阈值、肛管静息压和肛管最大收缩压。
5．统计学方法：
应用SPSS18.0统计软件进行统计学分析。患者术前与术后半年Wexner排粪失禁评分及肛管直肠测压结果的比较采用配对t检验。P0.05表示差异有统计学意义。
二、结果本组12例患者均顺利完成手术，中位手术时间为96（75~）min，中位术中失血量为15(5~30)ml，术后中位肛门排气时间为30(16~50)h，术后中位住院时间为8.5(6~12)d。全部患者术后均未出现感染和肠瘘等并发症。随访6~24月，12例患者均未见复发，亦未出现明显的排粪困难或失禁、肠腔狭窄、排尿失禁及肠梗阻等症状。与术前相比，患者术后Wexner失禁评分降低[（5.5±2.5）分比（14.5±5.0）分]，肛管静息压升高[（15.0±1.5）mmHg比（4.5±1.2）mmHg]，肛管最大收缩压升高[（.5±3.2）mmHg比（56.0±1.2）mmHg，1mmHg=0.kPa]，初始感觉阈值下降[（25.0±2.2）ml比（45.2±4.5）ml]，直肠最大耐受阈值升高[（.0±8.5）ml比（90.2±8.7）ml]，差异均有统计学意义（均P0.05）。
低位直肠癌不用切除肛门？对于直肠癌、特别是低位直肠癌患者来说，最痛苦的莫过于手术需切除肛门，将肠子拉到肚皮上造口，长期挂个“粪袋”，严重影响生活质量，个别患者导致精神障碍甚至自杀。
近日，医院肛肠科成功为一位低位直肠癌患者实施了低位直肠癌腹腔镜辅助杂交TaTME（Hybrid-TaTME）手术，在保证手术根治性切除肿瘤的同时，又为患者保住了肛门。该新技术的开展标志着医院肛肠科在腹腔镜低位直肠癌保肛手术领域达到了省内领先水平。
患者李女士，因“反复便血1月”来我院就诊，入院后完善相关检查后，发现距离肛缘约4cm一肿块，活检证实为“直肠癌”，肝、肺等全身其他脏器无转移，患者及家属强烈要求保肛，肛肠科腹腔镜团队根据患者病情和要求，经反复会诊讨论、充分术前准备，拟为患者实施个体化手术方案——Hybrid-TaTME低位保肛直肠癌根治术。手术采用经腹、经肛双腹腔镜密切配合，顺利完成，肿瘤标本经肛门取出，并经肛行肠道手工吻合重建，既达到了根治目的，又保住了肛门，还避免了在腹部做辅助取标本切口。因此，患者术后疼痛轻微，第二日就下床活动，开始进食，一周后恢复出院。
肛门水洗机“清空直肠，不留宿便”靠谱么？问中六君，我看到有一种肛门水洗机的广告，看到“用水洗机每天清空直肠，不留宿便，是最安全最有效的排毒养颜方法”铺天盖地，洗肠真的有那么神奇吗?是否“达到排毒美容、排毒延年的保健作用”负责任的中六君立马上百度谷歌了相关产品。
发现其原理是采用一定压力的清水或者加入适量食盐后调制的生理盐水（浓度0.9%)，将直肠部分的污物清洗干净。
广告中是这样描述的：该机子解决起“便秘”来，“愈加痛快淋漓了，简直不需要解释”。水流冲击能刺激括约肌的收缩功能，不少人对这种刺激反应相当大，令排便变得轻松。水灌入直肠，由干燥变润滑，将硬块变软，帮助排便。水灌入直肠后，加上括约肌的收缩，产生水压，将硬块推出。其助力作用犹如生孩子时的羊水助产一样。人的年龄到了60岁，括约肌的功能变差，很容易导致便秘，这往往是老年人最头痛又难于启齿的事。具备直肠清空的水洗机，对老年人而言，简直比子女还孝顺。
这说白了其实就是灌肠嘛！
”比子女还孝顺“，确实，子女除了关心老人家吃饭之外，关心排便也是十分必要的，这文案水平中六君给10分！
BUT，到底该肛门水洗机有没有像广告中描述的那么“威武”呢？中六君找来我院副院长、结直肠肛门一区主任黄美近教授为大家解答疑问。
在仔细看了此类产品的相关资料后，黄美近指出，先暂且不谈论”宿便“、”排肠毒“这些所谓的噱头，从其作用机理来说，机子在肛门冲洗，肛门护理，肛门口清洁方面可以起到一定的作用，但远远没有广告中说的那么好，至于是否“达到排毒美容、排毒延年的保健作用”那只能见仁见智了。
要知道，正常人每天都会有1-2次的排便，其实就是广告中所说的“直肠清空”的过程，“我们鼓励培养正常的排便反射和排便习惯，”黄美近说到，“能够自力更生，那肯定是最好的”。
对于便秘病人，黄美近指出，应当弄清楚其便秘的渊源，便秘的原因十分复杂，可由多种因素引起，如：肠动力障碍，蠕动缓慢；直肠出口梗阻（癌肿）；其他慢性疾病（糖尿病、尿毒症、血液病，以及慢性心、肺、脑病）等。体内缺水、药物因素和体质欠佳，以及更年期女性和排便时玩手机看书报也可引起便秘。
如果患有便秘，医院进行检查，例如做结肠传输试验、肛管直肠测压等。只有找到病因，针对病因采取综合措施，合理选择通便药，才有利于便秘的治疗。
至于广告中提及的水洗机，黄美近表示，只能对已查明原因，确实是由直肠出口梗阻引起的便秘才能起到较好的效果，并且建议在专业医护人员指导下进行，使用频率以每周2-3次为宜。如果使用太频，由于水压对肛周肌群的反复冲击，甚至容易导致肛门头肥大，结肠炎等病变。
便秘可以发生在任何年龄组，但以中老年人常见。黄美近介绍，长期便秘者不仅出现腹胀不适、食欲不振、心烦失眠和头昏等症状，而且还可诱发或加重痔疮、肛裂、脱肛、前列腺肥大等疾患，甚至可导致急性心肌梗死、脑卒中和猝死的发生。
黄美近强调，对于便秘，与其把重点放在用药、用机器治疗上，不如把重点放在防治便秘上。可以采用下列措施预防便秘：
1、合理饮食，多吃水果、蔬菜等优质纤维，同时多喝水。减少高脂饮食。2、养成定时排便的习惯，克服排便时玩手机和看书报的陋习，每次排便控制在5-10分钟之内为佳。3、如有排便时困难者，可以在闲时反复交替收缩-放松肛门，进行提肛运动，增加排便协调性；如有腹胀或多天不排便者，可顺时针按摩腹部，每次20-30分钟，并适当的口服肠道益生菌。4、如上述措施仍无改善，建议到专科门诊就诊。让专科医师具体判断便秘的类型和原因，做到个体化精准治疗。
腹泻不止，竟是便秘？随着生活节奏加快，工作紧张，越来越多人在排便方面都有自己的“难言之隐”。这不，最近来我院消化内科就诊的48岁刘阿姨也是其中之一，她一直深受排便问题的困扰。
刘阿姨近两年来经常拉肚子，经常有“便急”的感觉，每天大便多达4~5次，身体都快受不了了……而且体重下降了，有时还腹痛、恶心、便血、肛门疼痛等。据了解，刘阿姨医院就诊，进行肠镜、大便常规、血肿瘤标志物测定等多项检查后都没有异常，吃止泻药、益生菌等效果也不怎么明显。那究竟是哪里出了问题？这可让刘阿姨相当头疼。
日前，刘阿姨来到我院消化内科专家门诊就诊，梁健主任了解到，刘阿姨大便都是已经成形软便或比较干硬，极少情况是稀烂不成型的，有排便不彻底、排便费劲的现象。而且刘阿姨已经生育了4个孩子，曾有难产、用产钳辅助生产史。因此梁健主任判断刘阿姨应该是多产或产后过早做体力活导致的盆底肌损伤，从而导致“排便困难”情况。通过肛门直肠测压检查，提示刘阿姨为盆底肌功能不协调，直肠感觉减退。终于真相大白了！原来刘阿姨不是“腹泻”，而是“便秘”，属于排便障碍型便秘。经过3个疗程生物的反馈治疗，刘阿姨恢复良好。她开心地说：“我再也不用担心排便问题了~”
解除排便困难的“神器”
消化道的压力测定是胃肠动力检测的一项重要技术，对于功能性胃肠病、消化道动力障碍性疾病的诊断和治疗有非常重要的临床意义。我院去年引进国内最先进的高分辨率测压系统（highresolutionmanometry，HRM），可以进行食管测压、肛管直肠测压检查及生物反馈治疗。肛管直肠测压检查是通过从肛门口插入一小段测压导管到达直肠，从而安全、无创的评估肛门直肠运动与感觉情况，了解肛门括约肌和盆底肌的功能以及协调性，进一步明确排便困难的成因，指导临床诊治。生物反馈治疗可以使病人直观地感知其排便时盆底肌的功能状态，学会在排便时如何放松盆底肌，同时增加腹内压，以达到正确排便的目的。对于存在盆底肌功能不协调、排便障碍的病人进行生物反馈治疗可以有效地改善局部肌肉协同性，增强直肠的敏感性，减轻临床症状。
肛门括约肌功能测定方法的研究进展本文原载于《国际外科学杂志》年第8期
各种肛肠疾病手术、分娩等都可能影响肛门功能，导致患者排便功能障碍。因此，肛门括约肌功能的测定就显得尤为重要。肛门括约肌功能测定方法多种多样，如反应肛门功能的量表、经肛门超声检查和肛门直肠测压等，临床和科研中需要把几种方法结合起来应用。
1肛门指诊肛门指诊是最早的评价肛门括约肌功能的方法，特点是简单方便、无创和经济。肛门指诊检测肛门括约肌受损的灵敏度是67％，特异度是55％。
2反应肛门功能的量表Kirwan分级、Williams标准、Jorge／Wexner量表、大便失禁严重程度评分等量表主观性较强，各有利弊，至今没有任何一种量表被统一接受。此类量表主要包含两类：等级评价量表和总分评价量表。
2．1等级评价量表
国外Parks、Broden、Keighley、Hiltunen、Kirwan、Corman、Williams、Rainey和Womack等都设计了各自的等级评价量表。Parks和Womack设计的等级评价量表简单方便，又容易理解和评价，是目前等级评价量表中最好的两种量表。Parks肛门功能分级：1级：完全正常；2级：不能完全控制气体和腹泻；3级：完全不能控制腹泻；4级：不能控制固体排便口o。Womack肛门功能分级：A级：可以控制任何形式的排便；B级：不能控制气体；C级：不能控制液体排便和气体；D级：对气体、液体和固体都不能控制"J。然而，因为等级评价方法存在着不一致性、不完整性、不够精确等缺点，因此一般不推荐单独使用。国内用的比较多的是kirwan分级和Williams标准。Kirwan肛门功能分级：I级，肛门功能良好；II级，无法控制排气；级，偶然粪污；IV级，经常粪污；V级，肛门失禁。Williams标准：A级：固体、液体和气体控制良好；B级：固体和液体控制良好，气体失禁；C级：偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁；D级：污染衣裤，经常液体失禁；E级为经常固体、液体失禁。A、B级为功能良好。等级评价量表过于简单，只是对肛门功能进行大致评估，因此不推荐单独使用。
2．2总分评价量表
总分评价量表对肛门功能进行量化，更客观，更具体，更有效，可以弥补等级评价的不足，应用也更为广泛。目前的总分评价包含了9种不同的评价方法。国外Rockwood、Hull、Wexner、Pescatori、Vai—zey、Skinner、Bai、Rothenberger、Lunniss等都设计了各自团队的总分评价量表，Nancy等对此进行了系统的总结。总分评价最少的分数是0—6分，最多的是0～分。
大便失禁包括四种类型：气体失禁、黏液失禁、液体失禁和固体失禁，其严重程度不一样，出现的频率也不同，因此，在总分评价中要考虑到不同的大便失禁类型的权重是不一样的。在权重的分配上有很多办法，目前最主要的有3种分配方法：(1)没有分配权重；(2)自行分配权重；(3)按照广泛应用的客观的权重分类方法分配权重∞J。Jorge／Wexner量表、Hull量表、Valzey量表、Lunniss量表都没有实施权重，认为所有类型的大便失禁严重程度一样。Jorge／Wexner量表是目前应用最多的没有分配权重的量表，因为其简单、可靠、敏感。然而，因为没有分配权重，并且包含了衬垫的使用，所以降低了表面效度和内容效度∽]。另外，频率受被试者主观感受影响较大。因此，Jorge／Wexner量表虽然被证明有用，但是并不能反应患者的真实感受∞j，这在一定程度上限制了它的应用。自行分配权重比没有分配权重好一些，但是因为计算方法繁琐、不科学而不推荐使用。Rockwood等设计的大便失禁严重程度评分(Thefecalincontinencese—verityindex，FISI)使用了客观的权重分配方法。FISI包含4个内容：气体、黏液、液体和固体；包含6个不同的频率分类：每天2次或以上；每天1次；每周2次或以上；每周1次，每个月1～3次；从不。总分为0—61分。虽然这项研究有助于我们理解权重的重要性，但是因为受试对象偏少，这项研究还需要在其他群体中进行重复试验才能广泛应用拉J。但是，当大便失禁发生频繁时，推荐使用FISI。另外，一些学者认为任何一种评价肛门功能的方法都应该包括里急后重，因为里急后重是临床很常见的症状并且其对病人的生活质量有较大影响。李卡等研究认为在对不同保肛术式和TNM分期患者术后的肛门功能测定中，Wexner量表、Vaizey量表、Pescatori量表、AMS量表的评估结果一致，可认为4种量表联合评估的一致性效果较好。
3生活质量问卷调查生活质量问卷调查也可以间接地反映肛门括约肌功能，缺点是主观性较强，难以客观地评价肛门功能。大便失禁生活质量问卷调查(Fecalincontinencequalityoflifequestionnaire，FIQL)[gJ是美国结直肠外科学组制定的，是一种与排便功能相关的特异性的生活质量问卷，其追踪4个方面：(1)生活方式(10条)；(2)心理应付／行为(9条)；(3)抑郁／自我感受(7条)；(4)窘迫尴尬(3条)。对每一个特异项目的反馈都有其特定值，从理想生活质量到最差生活质量，然后计算总分，可间接评估肛门功能的变化。目前，FIQL被广泛研究并且具有一定的实用价值，还具有一定的有效性和敏感性，因此推荐使用。
4B超经肛门超声检查(Endoanaluhrasonography，EUS)是目前评价肛门括约肌功能的金标准，并且简单经济，安全有效，依从性好，在临床上已经被广泛运用于测定肛门内外括约肌的功能。EUS在诊断大便失禁者肛门括约肌损伤时与经肛门磁共振检查相比，更经济、更简单、更实用，尤其在测定肛门内括约肌损伤方面优于经肛门磁共振。Pinsk等认为EUS和肛门直肠测压、肛门功能评分具有一致性。孙小兵等。报道EUS简便易行．对于肛门直肠畸形术后括约肌的评价有重要的价值，可作为评价肛门内括约肌、肛门外括约肌的首选方法。近年来，经会阴3D超声检查作为一项无创的影像学检测开始被用来评价括约肌的损伤。3DEUS评价肛门括约肌损伤在长度、宽度、面积和容积测定方面都优于普通的EUS，是最受欢迎的检查方法。3DEUS目前已经在国际上普遍接受并且广泛使用，其提高了对肛门括约肌损伤诊断的精确性，并且提高了医师对肛门括约肌损伤在病理和病生方面的改变的认识。贝绍生和李华山]报道3DEUS有助于对高位肛瘘患者术后肛门括约肌复合体损伤程度进行评估，方法安全有效，可信度较高。总之，虽然EUS被广泛运用于测定肛门内外括约肌的功能，但是有报道认为目前B超相关的研究方法各异并且研究对象存在异质性，因此，还需要进一步的研究。
5磁共振近年来磁共振在肛肠科运用也越来越广，该检查可对肛管括约肌进行矢状面、斜面、冠状面扫描，并且可清晰地显示括约肌的紊乱、缺损等病变。但MRI价格较贵，并且在肛管结构方面研究较少，经验缺乏，很难分辨出外括约肌浅、深部，外括约肌深部与耻骨直肠肌之间的间隙。
6肛门直肠测压肛门直肠测压(Anorectalmanometry，ARM)是检测肛管直肠功能的安全、无创、客观的方法，是对肛管和直肠正常或异常运动的压力变化进行探测和记录，通过图形识别进行定量分析，从而对肛管直肠生理、病理进行研究。ARM常用的检测指标：直肠静息压、肛管静息压、肛管长度、肛管最大收缩压、直肠最小感觉阈值、初始排便阈值、最大直肠容量。目前还没有公认的ARM各指标的临界值。在没有公认的临界值前，ARM和EUS应该联合运用。在肛门功能评估中，ARM和Wexner评分具有一致性，且ARM较Wexner评分评估更加精确。大规模随机对照研究结果证实，肛门手术前后的ARM与EUS都比FISI更为客观。近几年来各种经典及改良的测压方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为是重要的研究手段和肛肠动力检查中实用和重要的诊断方法之一。传统的ARM和EUS提供的解剖信息互相补充。然而，最近的肛管向量容积测压Ⅲ1可以为括约肌提供3D图像。肛管向量容积测压主要应用于治疗方式的选择和手术患者的术前评估。随着设备和技术的标准化，向量容积测压在临床上将会取得进一步的应用。Lee等报道最近高分辨率和高清晰度的三维肛门直肠测压(3DhighresolutionanorectMmanome—try，3D—HRAM)在肛门功能评估中是新颖的具有重大意义的检测方法。Hye等旧刈报道水灌注ARM和3D—HRAM耐受性和可靠性都很好，后者可以提供更充分的信息，操作时间也短一些。医院报道新型的3D．HRAM可以测量肛门括约肌纵向各维度的环周压力，较传统的水灌注线性测压更能反应肛管括约肌的结构性功能，更全面地评估肛门直肠功能。3D—HRAM在测定肛门括约肌损伤方面比3DEUS的敏感性和特异性都要高。
7其他还有一些评估肛门功能的方法，目前研究的较少，如神经传导研究，肌电图，大便失禁x线造影，阴部神经末梢运动元潜伏期测定，黏膜电感应，肛门回声反射等。
综上所述，反应肛门功能的量表和生活质量生活质量问卷调查主观性较强，在评价肛门功能中有一定的局限性，不能单独使用。3DEUS目前已经在国际上普遍接受并且广泛使用，其提高了对肛门括约肌损伤诊断的精确性，并且提高了医师对肛门括约肌损伤在病理和病生方面的改变的认识。目前最重要的评估肛门括约肌功能的方法是肛门直肠测压，各种经典及改良的测压方法已广泛地应用于肛肠外科的各个领域，被公认为是重要的测定肛门功能和肛肠动力的方法。3D—HRAM可以测量肛门括约肌纵向各维度的环周压力，较传统的水灌注线性测压更能反应肛管括约肌的结构性功能，更全面地评估肛门直肠功能。但是，ARM各家报道的量值也有相当的出入，这可能与测压设备、测压操作技术以及年龄、性别、精神等其他影响因素有关。因此，若建立一个统一完整的通用标准，使肛管直肠测压规范化，将对直肠肛门功能的研究具有更大的意义，使ARM在肛肠疾病中发挥更大的价值。总之，在临床和科研中，最好可以将FISI、FIQL、EUS和ARM联合起来应用，可以更加综合、更加真实、更加客观的评估肛门括约肌的功能，从而为肛肠疾病患者带来福音。
参考文献(略)
出口梗阻型便秘导语：出口梗阻型便秘又称直肠型便秘或盆底肌功能不良，是指排便出口附近组织、器官的改变，导致排便困难或羁留性便秘的一种综合征。出口梗阻型便秘占慢性便秘的60%左右。临床分为三型：直肠无力型或称弛缓型、痉挛型、肠外梗阻型。三种类型可单独发病，也可同时发病。常见直肠黏膜内脱垂、直肠前突、耻骨直肠肌综合征同时发生者。本病以青壮年女性为多见，直肠无力型便秘多见于老年人。
病因
出口梗阻型便秘的具体发病机制目前尚不十分明确，可能由于盆底肌功能紊乱，排便时耻骨直肠肌、肛门外括约肌不仅不能舒张，反而收缩，张力更高，以致肛门口不松弛，则大便不能排出。盆底异常多见于直肠前突、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂、耻骨直肠肌综合征、内括约肌失弛缓症等，且上述症候群可以互相影响。
临床分型
1.盆底松弛综合征（直肠无力型或称弛缓型）
包括直肠前突、直肠黏膜内脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝、骶直分离、内脏下垂等；
2.盆底失弛缓综合征（也称痉挛型）
包括耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓征等；
3.肠外梗阻型
如子宫后倾、盆腔肿瘤、炎症、盆底疝。
临床表现
出口梗阻型便秘的主要表现为：
1.排便费力，有不尽感或下坠感，排便量少，有便意或便意缺乏。
2.肛门直肠指检时肠内可存有泥样粪便，用力排便时，肛门外括约肌呈矛盾性收缩。
3.结肠传输试验中，72小时多数标志物滞留在直肠内。
4.肛门直肠测压时显示：用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常。
检查
1．专科检查
（1）视诊视诊可无阳性体征，也可伴发外痔等肛门疾病。
（2）直肠指诊直肠前突患者在直肠指诊时可触及直肠前壁圆形突向阴道的薄弱区，用力排便时更加明显，指尖感觉肠壁张力减退，指针结束时肠壁复原缓慢或不能复原。直肠黏膜内脱垂患者取蹲位或侧卧位，做排便动作，可触及直肠腔内黏膜折叠堆积，柔软光滑，上下移动，有壅阻感，内脱垂部分与肠壁之间有环形沟。会阴下降综合征的患者在静息期的肛管扩张力减退，嘱患者做随意收缩时，肛管收缩力明显减弱。盆底失弛缓综合征的患者肛管张力较高，需用力方能通过肛管。肛管较长，耻骨直肠肌肥厚、呈痉挛状。模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩，常称为“反常收缩”。
（3）乙状结肠镜或肛门直肠镜检查直肠黏膜内脱垂及会阴下降综合征的患者稍加腹压即可见直肠黏膜下堆积，似瓶塞样突入镜筒开口。在直肠肛管交界出现环形或子宫颈状黏膜内折。直肠镜可见直肠黏膜过多，用力排便动作时可见嵌入镜腔或出现于齿线下方，患者可见黏膜水肿、质脆、充血、或有溃疡、息肉等病变。
2.排粪造影
通过排粪造影检查可了解本病患者是否存在直肠肛管解剖结构的异常，从而筛选并指导患者下一步是否需行手术治疗，并评估手术方案。
3.肛管直肠测压
通过肛管直肠测压，测定肛管静息压、最大缩榨压、直肠感知阈值、直肠最大耐受量等指标，可以了解排便时肛管直肠压力的改变，从而协助诊断及评价疗效。
4.结肠传输试验
吞服不透X线标志物——钡条20根，72小时摄X线立位腹平片1张，根据钡条在腹平片上的分布情况判定便秘类型。可以帮助鉴别出口梗阻型便秘、慢传输型便秘和混合型便秘。
5.肌电图
通过本检查，可以帮助鉴别本病的类型，以便指导临床治疗。
6.球囊逼出试验
将一与导管相连的球囊放入直肠中，用50ml温水充盈，让患者以正常排便姿势排出球囊。超过5分钟为异常。该试验可以帮助鉴别失禁与出口梗阻型便秘：如肛门括约肌受损或无括约功能，球囊可自行滑出肛门，或轻微的增加腹压后即可将球囊排出，则诊为肛门失禁；如果超过5分钟球囊不能排出，则考虑为出口梗阻型便秘。
治疗
治疗目的主要是缓解症状和恢复规律性排便。
1.一般性治疗
包括高纤维素饮食、适当增加体育活动，对增进肠道功能、促进通畅排便均有一定作用。
2.药物治疗
服用缓泻剂、灌肠、水疗治疗等方法也可起到缓解症状的作用，但对于严重的顽固性出口梗阻型便秘治疗效果有限。肛内局部使用药物治疗有待进一步观察研究。肉毒素局部注射治疗和栓剂肛塞治疗在国内外报道中被提到，对治疗该病有一定疗效。
3.生物反馈治疗
生物反馈主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的功能性出口梗阻型便秘，经过正规的生物反馈治疗，有效率可达70%以上。
4.外科治疗
（1）直肠前突患者大部分的轻度直肠前突患者宜采用非手术治疗，因为手术很难保证远期效果，而且仅纠正直肠前突并不能解决所有问题。对于直肠前突的外科治疗，传统术式主要为经肛门或经阴道的修补术。虽然临床中先后开创了上述诸多的直肠前突外科术式，但目前仍缺乏较为理想疗效的治疗方法。经直肠修补术不适用于中重度直肠前突，且术后易复发；经阴道修补术创伤大，恢复慢，术后易因感染、出血等并发症而致手术失败，而且无法同时解决直肠黏膜松弛、脱垂等问题。
（2）直肠黏膜脱垂患者常选用的治疗术式有：经肛门行直肠远端黏膜缝合加硬化技术、胶圈套扎术、经腹直肠固定术、Delorme手术。
此外，吻合器痔上黏膜环切术（PPH）也被用于治疗直肠前突及直肠黏膜内脱垂。
在出口梗阻型外科治疗中，有时并不局限于单一术式的选择，而应根据患者的实际情况综合治疗。
预后
目前国内尚无统一的诊治标准，一部分患者可以通过改变生活习惯和中医辨证、药物保守治疗得到改善；盆底失弛缓征患者经生物反馈治疗后可一定程度上改善症状；手术治疗是保守治疗无效而采用的不得已的治疗手段，目前治疗效果不尽相同。
预防
1.养成定时排便的好习惯
晨起和早饭后排便，可以增加腹压，帮助粪便顺利排出。
2.避免过久蹲厕
克服久蹲看书、看手机、看报或吸烟的不良习惯。
3.健康饮食
每天要多吃富含纤维素类的食物，比如新鲜水果和蔬菜、粗粮等。可以适量食用蜂蜜、黑芝麻等有润燥作用的食物；多饮水，非合并糖尿病的患者每日清晨可空腹喝蜂蜜水1杯（ml左右）。有肛门疾病的患者尤其要忌酒和辛辣食品。
4.温水坐浴
每天可以将臀部泡在温水中约15分钟，有助于促进患部的血液循环。
5.肛门保健操
用力上提并收缩肛门，保持上提及收缩状态到自己的极限，然后慢慢地放松肛门，这样一收一放是一次。建议每组做20～30次收放动作，每天做3组。要点是上提收缩时要迅速用力，放松时要缓慢。
6.及时就医，积极治疗
使用药物治疗，无论是中药还是西药，都应注意：
（1）避免单品种药物长期服用，应间断服药，根据身体情况适当调整用药种类。
（2）注意慎用或避免长时间使用含酚酞、蒽醌类的刺激性泻药，如含大黄的泻药。动物实验显示，长期使用这类药物可能导致不可逆的肠神经损害，而加重便秘
肛瘘手术后都有何并发症？肛瘘本身是一种比较常见的疾病。但是肛瘘患者切不可以疏忽大意，因为肛瘘产生和加重会发生各种并发症，不及时进行治疗，很有可能造成严重的后果，甚至有生命危险。所以我们一定要高度重视起来，避免肛瘘的并发症的产生。最常见的并发症有：
1.出血：肛瘘手术一般创面较大，伤口较深，该局部血管丰富，因而血管损伤较多，经常可发生术后出血。为此，在手术中一定要结扎明显的出血点，对深部不易结扎的血管，要电灼止血，查无出血后，以纱布填充，加压包扎止血。而对仍有出血者，应打开创面，重新止血。
2.排尿困难：肛瘘术后较少发生尿潴留，若发生尿潴留，应采用热敷、针灸等手段进行治疗，对经各种治疗仍未排尿者，则采用导尿的方法。
3.疼痛：其疼痛的程度往往与手术部位和创伤的大小有关。疼痛瘘管通畅无炎症时常不感疼痛，只感觉局部发胀和不适，行走时加重。当瘘管感染或脓液排出不畅而肿胀发炎时，可引起疼痛。内瘘时常感到直肠下部和肛门部灼热不适，排粪时感到疼痛。
4.发热：发热是一种防御性反应，但是高热可引起并发症。如术后近期内发热，体温在37.5-38.5度，白细胞计数正常或略有升高，且时间多在1-3日内，常为手术损伤或药物影响所致，临床称为吸收热，一般可自行消退不需要处理。
5.肛门坠胀：术后常因机械或炎症刺激而引起局部的“里急后重”、“胀满不适”等症状，称为肛门坠胀。术后短期内出现此症状，属于正常现象，存在的时间长短因手术损伤大小及人体素质的不同而异，一般多在两星期左右。
6.创口延迟愈合：术后在排便时伤口容易遭受损伤，常有轻微感染，但由于血管和神经网丰富，对感染有免疫力，常愈合良好。
7.反复发作：由于瘘管大多呈弯曲形，使引流不畅，外口容易闭塞，出现假性愈合，当脓腔压力大时，脓液可流向括约肌间隙而蔓延扩散、形成新的脓肿，破溃后成新的外口，所以病程缠绵的瘘管可有多个外口、多个分管或演变成高位复杂肛瘘。
8.感染流脓：肛瘘一旦形成自愈的机会极少并带来一系列的危害，首先肛瘘感染发炎后肛门疼痛剧烈溃破后脓水污染内裤脓汁刺激局部皮肤，肛门瘙痒剧烈，久而久之可使身体虚弱消瘦精神不振抗病能力下降，发作亦越频繁，形成互为因果。
9.瘙痒由于脓液不断刺激肛周皮肤，常感觉瘙痒，肛周潮湿不适，皮肤变色、表皮脱落，纤维组织增生和增厚，有时形成湿疹。
10.排便不畅复杂性肛瘘口久不愈，可引起肛门直肠周围形成大的纤维化瘢痕或环状的条索，影响肛门的舒张和闭合，大便时感到困难，有便意不尽的感觉。
肛瘘患者是不是比较吃惊。请患者不必担心，只要积极做好预防，听从医生安排，按照程序进行治疗。并且注意日常生活的饮食，还有自身身体提高免疫力方面的训练，就不会出现这些并发症，并且肛瘘也会早日康复。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.pindaod.com/drby/8801.html
