要选择怎样的生活方式从全面认识结直肠癌

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结直肠癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，根据世界卫生组织（WHO）报道，结直肠癌是男性第三位和女性第二位常见的恶性肿瘤。每年全球约有万名患者被确诊为结直肠癌，而超过60万名患者直接或间接死于结直肠癌，占所有恶性肿瘤9.2%。在世界范围内，不同地区结直肠癌的发病率和死亡率差异都非常大，这一差异和经济、社会发展水平具有显著的相关性。这与所谓西方式生活有密切联系。根据WHO的年数据，发病率最高的澳大利亚和新西兰结直肠癌的发病率是发病率最低的西非国家的10倍左右。男性结直肠癌的发病率高于女性。

年预计男性结直肠癌年龄标准化发病率

年开始，中国卫生部启动了国家层面的肿瘤传报注册项目，至年6月，共有个肿瘤传报单位向卫生部传报了年的恶性肿瘤发病数据，共覆盖人口达到2亿。通过在世界范围内对近30余发病率变迁的比较发现，从90年代开始欧美发达国家和亚洲的日本和新加坡等发达国家结直肠癌的发病率开始逐年下降，但是中国等亚洲发展中国家的结直肠癌发病率仍然在逐年上升，在男性患者中这一流行病学特征更加明显。

发病部位

结肠癌与直肠癌是发生于结肠或直肠粘膜上皮的恶性肿瘤，由于二者的发病机理、诊治原则相似，医学上往往将其合并统称为结直肠癌。成人结肠全长约1.5m，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠，下接直肠和肛管。

发病因素

结直肠癌发病的主要原因是高脂肪食谱和纤维素摄入不足。与肺癌不同，大部分的结直肠癌不只有一个风险因素。除了年龄和性别，还有很多的危险因素值得注意，如结直肠癌家族史、炎性肠病、吸烟、过量饮酒、食用大量的红色的加工肉类（主要是指加工的四条腿的动物肉）、肥胖以及糖尿病等。而这些风险因素中又以结直肠癌家族史和炎性肠病与结直肠癌的关系最为密切。结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高。有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍。有家族性多发性肠息肉瘤的人群，癌变的发生率更高。遗传因素可能也参与结肠癌的发病。

结直肠癌的临床表现及治疗措施都是广大医疗工作者所熟悉的，但对于其发病机制、个体化的预后及治疗仍然是科研工作者研究的热点。一篇由HermannBrenner于年4月26日发表于《柳叶刀》杂志的关于结直肠癌的研究进展，详述了结直肠癌的分子发病机制及分级预防等。

分子发病机制

结直肠癌的分子发病机制是基因突变。最近二十年间的多项研究表明基因突变与结直肠癌的预后和治疗方案关系密切，也因于此，很多靶向治疗药应运而生。

1.腺瘤-癌序列

不典型增生性腺瘤是最常见的结直肠癌癌前病变，但它发展成结直肠癌往往需要10年以上。70%以上的腺瘤形成都伴有APC基因突变。此外，腺瘤-癌的进展通常还伴随着KRAS基因的激活以及P53抑癌基因的表达抑制。这些特性的基因突变往往伴随着染色体数目和结构的变化。然而，散发性结直肠癌中15%以上是通过完全不同的分子发病机制发生的。比如说锯齿状病变，这是这种典型的癌前病变往往表现为CpG位点的甲基化和BRAF基因的突变。这些病变很不起眼，因此在结肠镜筛查时往往难以识别。大部分老年人，特别是老年女性广基锯齿状腺瘤所引起的结直肠癌均表现为高度的微卫星不稳定性（high-levelmicrosatelliteinstability，MSI-H）。

2.遗传方式

大约3%-5%的结直肠癌来自遗传。遗传性结直肠癌是一种非常值得进一步研究分子机制的肿瘤。从遗传角度上看，肿瘤主要是由重要的抑癌基因和DNA修复基因表达失活以及野生型等位基因的突变所引起。遗传性结直肠癌的最常见形式有两种，分别为遗传性非息肉病性结肠癌（林奇综合征，估计等位基因频率1:至1:）和家族性腺瘤性结肠息肉病（估计等位基因频率1:）。这两种结直肠癌都是常染色体遗传疾病。

3.错配修复缺陷和高度微卫星不稳定性（MSI-H）

错配修复基因缺陷型结直肠癌的特点是累积许多通过染色体微卫星分布的基因缺失和插入错误。MSI-H肿瘤呈现以下特点：定位在近端结肠；患者年龄小于50岁（遗传型）或老年人（散发型）；同步发生其他肿瘤；局部病灶较大，且很少发生器官转移。虽然DNA错配修复基因的失活看起来更像是加速而非启动结直肠癌，但在肿瘤发展中DNA错配修复启动的确切时间仍未可知。

与预后和治疗有关的分子标志物

1.微卫星不稳定

除了遗传性结直肠癌，微卫星不稳定检测可以提供有效的预后信息和治疗反应。根据一个集合了32例研究（共有名结直肠癌患者）的系统评价显示，有MSI-H的患者预后比微卫星稳定（microsatellitestability，MSS）的患者好。此外，MSI患者似乎不能从5-FU化疗方案中获益，故伊立替康是他们的基础化疗药物。但这个结果目前还存有争议。

2.免疫系统细胞浸润

MSI-H表型与相关的高密度肿瘤浸润淋巴细胞关系密切。这种联系可能来源于一个自身的抗肿瘤免疫应答，这种免疫应答可有助于改进MSI-H结直肠癌的预后。局部免疫细胞浸润已被证明是一种有效的预后因素。结直肠癌患者（无论UICC分期为几期）病灶中心若显示有CD45R0阳性及CD3阳性淋巴细胞密集浸润，可以有良好的预后。反之，低淋巴细胞浸润是独立的不良预后的因素。

3.KRAS和其他作为预后指标的基因突变

分子标记中最突出的例子是已经进入临床常规检测的对转移性结直肠癌患者进行的KRAS基因检测。KRAS基因突变的结直肠癌患者对抗EGFR治疗效果很差，从而使得单药治疗的有效率从20%降至0%。这种基于复杂的基因突变和表达模式的新型分类系统可以用于区分患者以制定个体化治疗方案。

预防

1.一级预防

减少肿瘤的危险因素和增加肿瘤预防措施都属于一级预防。其中危险因素包括吸烟、饮酒、肥胖以及一些常见的慢性病等。

2.二级预防

大部分结直肠癌都是发展缓慢的，而且早期发现还可以进行手术根治。所以，结直肠癌的二级预防观点是早期发现和早期切除。一项随机试验的荟萃分析表明，每年进行大便隐血筛查可以降低16%的结直肠癌死亡率。

3.三级预防

关于三级预防的随机研究非常稀少。尽管如此，还是有一些证据表明，运动干预可能提升结直肠癌患者的生活质量。新的证据表明吸烟可能导致疾病进展并降低总生存期。因此，结直肠癌患者戒烟是很有必要的。还有数据表明，阿司匹林可以改善特定亚群结直肠癌的预后。关于结直肠癌的三级预防，尚需要更多的临床试验和流行病学研究来完善。

鉴于对结直肠癌的了解，改变不良的生活方式仍然是人们预防结直肠癌的第一选择。上海作为中国的发达地区，近30年来生活方式越来越西方化，也改变着现代化生活方式下人们患病的结构。目前，整个中国结直肠癌的发病率都在呈逐年上升的趋势，随着生活水平的提高，结直肠癌的流行病学亦呈现部分与西方发达国家相类似的特征。所以预防结直肠癌的发生，生活方式的改变具有重要作用，同时适龄人群重视结直肠癌的体检，积极参与筛査普査项目对发现癌前病变和早期癌症具有重要意义。

改变生活方式，预防结直肠癌

改变以肉食为主的饮食方式；

改变喜欢吃垃圾食品的生活方式；

改变经常熬夜的生活方式；

改变无规律作息的生活方式；

多吃富含纤维素蔬菜、新鲜水果、食用菌等食品，而少吃高脂肪类食物的生活方式能有效地减少结直肠癌的发生概率。