当前位置： 大肠息肉的症状 > 大肠息肉后遗症 > 内镜报告与学习体会6月8日
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第
5
周
-石河子大医院尚国臣医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
距肛门缘4cm直肠可见大小约1.5cm×1.5cm结节样病变，宽基无活动性，呈淡黄色，表面黏膜粗糙、糜烂，质硬。
超声内镜检查示：病变处肠壁内可见一横截面积大小约7.7mm×10.1mm的低回声占位，病变回声欠均匀病变边界欠清楚，病变处主要位于肠壁的粘膜层和黏膜下层，病变处肠壁的其余各层尚清晰、连续、完整。病变处肠壁黏膜未见明显肿大淋巴结。
内镜诊断：
直肠结节样病变，考虑为神经内分泌肿瘤，病变主要位于肠壁的粘膜层和黏膜下层，建议内镜下治疗
心得体会：
神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumors，NETs)起源于上皮下的神经内分泌细胞或多能细胞，又被称为类癌，容易穿透黏膜肌层侵及到黏膜下层，是一种低度恶性的肿瘤。约60%的NETs发生于胃肠道，其中尤以直肠多发。近年来，随着内镜技术的进步及内镜筛查的增加，无症状直肠NETs的发现率显著提高。
直径＜1cm分化良好的直肠NETs很少发生转移，内镜下局部切除被认为是标准的根治性治疗措施。直肠NETs在内镜下表现为宽基底的淡黄色黏膜隆起型病变，与普通息肉存在一定差别。对于这类病变应避免直接通过活检钳取平或采用传统的EMR切除病变，因为存在肿瘤残留的风险。有报道显示，对于直径＜1cm的直肠NETs的转移风险＜3%，而直径为1～2cm的直肠NETs的转移风险为10%～15%。
欧洲神经内分泌肿瘤协会建议直径＜1cm的G1分化的直肠NETs可行内镜下治疗，而1～2cm无固有肌层浸润的G1分化的直肠NETs可以做局部的内镜下治疗。而对于固有肌层受累或G2与G3分化的直肠NETs可考虑经肛门局部切除或全肠系膜切除的根治性手术治疗。肿瘤大小是评价肿瘤有无转移的重要危险因素。
内镜所见：
食管黏膜略粗糙。食管胃交界线距门齿约为39cm。贲门至食管下段、胃底及胃体上部小弯侧可见一溃疡性肿物（距门齿约为35-43cm），肿物溃疡底深且覆以污物，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆，触之易出血（活检6块）。
距门齿约45cm胃体前壁可见一局限性隆起，基底宽且活动性欠佳，表面黏膜尚完整（活检2块）胃窦前壁黏膜充血粗糙（活检1块），幽门充血、水肿。所见十二指肠未见明显异常。
内镜诊断：
1、贲门癌（性质待病理，距门齿约为35-43cm），侵及食管下段、胃底及胃体上部小弯侧
2、胃体前壁局限性隆起（性质待病理，距门齿约为45cm），警惕肿物粘膜下转移。
3、胃窦黏膜充血粗糙（性质待病理），Hp（-）。
心得体会：
贲门癌是指发生于食管胃交界处的腺癌。年国际胃癌联合会和国际食管疾病学会协作会议将解剖学上贲门上下5cm范围内的食管和胃发生的癌定义为贲门区域癌，并将该区域的肿瘤分为3个类型（Siewert）：Ⅰ型，远端食管癌，肿瘤中心位于食管胃交界上1～5cm处，多起源于食管的特异性肠上皮化生区域（如：Barrett食管），可向下浸润食管胃交界部；Ⅱ型，真正意义上的贲门癌，肿瘤中心位于食管胃交界上1cm至下2cm；Ⅲ型，贲门下的胃癌，肿瘤位于食管胃交界下2～5cm，其可向上浸润食管胃交界和食管远端。
贲门癌作为常见的恶性肿瘤，其发病率近年来呈上升趋势。在发达国家，有报道显示近数十年贲门癌发生率增加5～6倍。在美国及英国，男性胃癌患者约一半是贲门癌，在发展中国家，如印度，贲门癌发生率也呈上升趋势。
国内尚缺乏贲门癌的流行病学资料。随着全球范围贲门癌发病率的逐渐增加，建议进行人群的贲门癌流行病学研究，进一步明确中国贲门癌的发展趋势；对高危人群及可疑患者充分开展纤维胃镜检查，并大力提高人群自我保健意识及对贲门癌的认识水平，以尽量做到早诊早治，这对改善预后有着至关重要的意义；同时应结合老年贲门癌患者不断增加的特点，制定合理的个体化治疗方案，达到最佳治疗效果。
第
5
周
-医院高峰医师-
内镜报告学习体会
内镜所见：
食管癌术后1年半。
食管胃吻合口距门齿约23cm，其上可见红色柱状上皮上移约5cm，齿状线距门齿约18cm，其上方可见条形糜烂，可见薄白苔，长度5-8cm，NBI观察未见明显异常MS，距门齿21cm左侧壁活检1块，门齿18cm前壁糜烂活检1快，质软。吻合口无狭窄内镜通过顺利。残胃胃内大量潴留食物，无法清除，影响观察，所见胃体粘膜充血，未见溃疡及增生，皱襞柔软，胃窦粘膜光整，散在充血，幽门圆，开放尚好。
十二指肠球部、球后及降部未见明显异常。
内镜诊断：
食管癌术后
Barrett食管，反流性食管炎，病理回报后随诊，门诊PPI及反流治疗。
残胃炎，胃内大量食物潴留，必要近期复查胃镜，提前2天少渣流食。
心得体会：
Barrett食管目前认为是获得性，可能与反流性食管炎相关，并有发生腺癌的可能。其症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，胃食管反流症状为胸骨后烧灼感、胸痛及反胃。
Barrett食管的病因至今尚不完全清楚。在胃食管反流病人中，只有10%发展为Barrett食管，而90%的患者并不发生变化。长期以来一直存在着两种学说，即先天性学说和获得性学说。
1.先天性学说
先天性学说认为Barrett食管是由于人体胚胎发育过程中柱状上皮没有被鳞状上皮完全替代所致，因此食管下段遗留下胚胎时期的柱状上皮。一些临床观察也支持先天性学说。
2.获得性学说
有研究认为Barrett食管是一种获得性疾病，它与胃食管反流性疾病有密切关系。食管下段长期暴露于酸性溶液、胃酶和胆汁中，造成食管黏膜的炎症和破坏，导致耐酸的柱状上皮替代鳞状上皮。研究证实，大多数Barrett食管病人存在反流性食管炎。
Barrett食管的发病年龄自出生1个月至88岁均有报告，年龄分布曲线呈双高峰，第一高峰在0～15岁，另一高峰在48～80岁，但临床上多见于中、老年人。Barrett食管的发病在男性多见，病人仅有食管下端的柱状上皮化生，一般无症状，故大多数病人可终生不出现症状。Barrett食管的症状主要是胃食管反流及并发症所引起的，典型的胃食管反流症状为胸骨后烧灼感（俗称烧心）、胸痛及反胃或反酸，部分患者因食管狭窄或癌变出现吞咽困难。少数患者没有症状，只是胃镜检查时偶然发现。
Barrett检查主要有以下检查方法
1.X线检查
较难发现Barrett食管，有食管裂孔疝及反流性食管炎的表现，不是此症的特异性。发现食管有消化性狭窄或体部有溃疡者应疑有Barrett食管。
2.食管镜检查
典型的Barrett食管是在胃食管交界上方出现红色的柱状上皮区，部分患者可见反流性食管损伤的征象。活检可证实并找到柱状上皮化生。
3.食管测压及pH监测
Barrett食管的病人食管与酸、碱反流物接触时间长可见到胃食管反流的测压表现，其食管下端括约肌压力较一般的反流病人为低。
诊断上，Barrett食管的临床诊断方法为内镜及活检。
鉴别诊断
Barrett食管有时需与早期食管癌或贲门癌相鉴别。
治疗上主要以药物为主：
（1）质子泵抑制剂（PPIs）为内科治疗首选药物，剂量宜较大，如奥美拉唑等。症状控制后以小剂量维持治疗。有证据表明，PPIs长期治疗后可缩短Barrett黏膜长度，部分病例BE黏膜上有鳞状上皮覆盖，提示PPIs能使BE部分逆转，但很难达到完全逆转。PPIs治疗还可使BE中肠化生及异型增生消退，表明PPIs可阻止BE病情发展，增加鳞状上皮逆转的机会，减少恶性变的危险。
（2）促动力药（多潘立酮，伊托必利等）此类药物能减少胃食管反流，控制症状，但疗程较长。如多潘立酮，伊托必利，常与PPIs同时应用，以增加疗效。
其次为内镜治疗，随着内镜治疗技术的发展，近年来内镜下消融治疗（EATs）已应用于临床。
再就是手术治疗，手术适应证为：
（1）BE伴严重的症状性反流，内科治疗无效者。
（2）食管狭窄经扩张治疗无效者。
（3）难治性溃疡。
（4）重度异型增生或癌变者。
改变生活方式是预防反酸烧心的最好办法，尽量少吃高脂肪餐；严格戒烟和停止饮酒；少吃多餐，餐后不宜马上躺下，睡前2～3小时最好不要进食；如果晚上容易反酸，最好在睡眠时把床头抬高10～20厘米；另外，心理因素也十分重要，像焦虑、抑郁都会让消化系统出现不良反应，所以在紧张的时候，缓解压力也同样重要
内镜所见：
循腔进镜至回盲部，结肠可见多发息肉，最大者约为1.2cm*1.0cm在征得病人及家属的同意后，应用圈套器行内镜下部分息肉切除(回盲部、升结肠、肝曲)，共切除息肉80余枚，切除顺利，切除后未见明显出血、穿孔等，切除顺利结束，其中34枚标本送病理检测，肠吻合口距肛门缘约为3cm，吻合口粘膜充血、水肿，吻合口处未见明显肿物及溃疡等，吻合口未见明显狭窄，内镜可顺利通过。距肛门缘约为3cm直肠至肛管手术局部粘膜呈瘢痕样改变，瘢痕表面粘膜光滑、完整，未见肿物及溃疡。
内镜诊断：
直肠癌术后4年余，直肠至肛管早期癌内镜下切除术后3年
1、吻合口未见明显异常，建议密切追随，定期复查。
2、直肠至肛管手术局部瘢痕样改变，建议密切追随定期复查。
3、结肠多发息肉，内镜下部分切除(性质待病理)。禁食水5天，卧床休息7天。密切观察病情，对症治疗。
心得体会：
今天在科室见到一例结肠多发息肉病人，病人几乎全结肠多发息肉，而且病人年龄比较年轻，又是多次到诊室治疗，所以想分享该病例心得体会如下：
凡从黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，按病理可分为：腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见，炎性息肉，肠黏膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如黏膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。
临床上息肉可为单个或多个，以大肠息肉多见且症状较明显。息肉症视症状轻重不同可采用中西药物，肠镜，镭射，冷冻，套扎及经腹或经肛门等多种办法进行治疗。因结肠息肉的发生可能与以下因素有关：感染、年龄、胚胎异常、生活习惯、遗传。
临床表现：
1、间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量黏液或黏液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门。
2、少数患者可有腹部闷胀不适、隐痛症状。
3、直肠指诊可触及低位息肉。
4、肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。
5、钡灌肠可显示充盈缺损。
检查：1.直肠指诊可触及低位息肉。2.肛镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜可直视到息肉。3.钡灌肠可显示充盈缺损。4.病理检查可确诊。
诊断：
1、便血或黏液脓血便史。
2、肛诊或肠镜发现息肉。
3、钡灌肠见多少不一充盈缺损。
治疗：
1、手术治疗
（1）单个息肉可行切除，病理活检同时进行。
（2）多发息肉或息肉较大有恶变者，可经肛门肛窥肠镜进行病理活检，以除外恶变。
（3）低位或长蒂脱出息肉可用肛窥、乙状结肠镜、套扎或经肛门直接切除。（4）广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切
（5）高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。
（6）息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。
2、药物治疗
（1）一般小量出血，以口服抗生素及止血药或中药口服或灌肠为主。
（2）较大量出血除用止血药物和抗生素、输液补充电解质外，应做好术前准备。
第
5
周
-广东医院马卫娥医师-
内镜报告学习体会
内镜所见:
距门齿约15-26cm3-10点位食管近全周可见一溃疡型肿物，宽基无活动性，溃疡底深且覆以大量污苔，表面粗糙、糜烂，呈不规则隆起，肿物质脆，触之易出血，肿物食管腔呈偏心性狭窄(活检6块)，常规内镜通过困难，但勉强可以通过，余食管黏膜粗糙，碘染色呈花斑样改变。
食管下段至交界线可见放射状糜烂，交界线距门齿约39cm，贲门局部黏膜粗糙明显(活检2块)。胃底、胃体黏膜未见明显异常。胃窦黏膜充血、水肿，略粗糙，幽门充血、水肿。所见十二指肠球部及降部未见明显异常。
内镜诊断:
1、食管癌(性质待病理，距门齿约为15-26cm)。建议鼻咽喉镜及支气管镜检查。
2、贲门局部黏膜粗糙明显(性质待病理)。
2、食管下段至交界线放射状糜烂，考虑为反流所致，建议追随。
心得体会:
早期食管癌、恶性肿瘤等疾病拟行内镜下治疗患者，术前精细检查必不可少，除了常规白光、碘染色，还得有NBI+放大内镜，必要时结合超声内镜检查和术前病理，下咽、食管等部位最好结合鼻咽喉镜及支气管镜检查，以明确病变累积的程度、浸润的深度和病灶边界，为内镜下治疗提供强有力的依据。
内镜所见:
距门齿约30-40cm食管可见放射糜烂灶，表面覆少量白苔。食管胃交界线距门齿约为40cm。贲门、胃底未见明显异常。胃底体交界后壁至胃体至胃窦，十二指肠球部、十二指肠降部及乳头可见溃疡型肿物，累及胃体小弯侧、前壁、后壁，胃窦近全周，十二指肠球部3/4周，溃疡底深且覆以大量污物及白苔，溃疡堤不规则隆起，肿物质脆触之易出血，十二指肠乳头下方2cm的十二指肠未见明显异常。
内镜诊断:
1、胃癌，病变位于胃底体交界至胃体、胃窦及幽门，浸及十二指肠降部及乳头。
2、食管放射状糜烂灶(距门齿约30-40cm），考虑反流所致。
心得体会:
这个病例比较典型，要注意跟消化性溃疡相鉴别，消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下，黏膜的炎性反应与坏死性病变，病变可深达黏膜肌层，可发生在消化道的各个部位。
胃癌根据癌组织浸润的深度可分为早期胃癌和进展期胃癌，早期诊断胃癌能提高胃癌患者的生存率。胃镜检查结合黏膜活检是目前最可靠的诊断手段，其阳性结果常作为胃癌诊断的金标准。
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