华人消化论坛第三十七期—.08.:30-21:00，医院胡端敏教授，上海交通大学医学院夏璐教授做客华人消化论坛，分享胡教授的EUS学术成果，并回答全国网友提问，子敬（医院潘新智）利用国庆休假通过看视频回放记录下部分内容摘要分享如下：
一、结直肠的解剖学特点：
1、结直肠不同于上消化道，腔道长且部分（乙状结肠，横结肠）游离，降结肠和升结肠虽然相对固定，但属于腹腔间位器官，紧邻后腹膜，周边脏器较少。故直肠是外压假瘤出现的多发区域，因此了解直肠与周边器官的解剖十分重要，从下图所见，直肠位于盆腔后方，故外压基本来源于前壁、左侧后右侧壁。
2、肠镜通常在左侧卧位状态下进镜，大家都十分熟悉下面直肠镜下表现（见下方左图），我常常想象这张图片是在患者俯卧位，我们从尾侧向头侧观察，因此图片上方是后壁，下方是前壁，左侧是左壁（粪水常滞留于此）、右侧是右壁。（见下方右图）。
二、结直肠的“假瘤子”：
1、精囊腺囊肿：精囊腺位于前列腺上方，前壁外压。
2、髂血管外压：常在直乙状结肠交界处形成外压，，髂内动脉，反复变换扫描平面，可见血管切面从圆形变成长条形。
3、肠道子宫内膜异位：子宫内膜异位症是经血逆流进入腹腔种植，其病灶主体在外面，由浆膜侧向粘膜侧边长，在突破粘膜层之前沿着粘膜下向两侧生长成角，形成“皮卡丘”或“牛头”征。
4、直肠Ca术后EUS：有些假瘤子来自术后吻合口，超声内镜看有一圈高密度吻合钉，在这些区域里往往有种植，有复发，有囊肿，有各种各样平时正常难以发现的结构。
5、直肠Ca术后复发：这个形成一个假瘤，一圈的高密度，穿剌细胞病理学:（EUS引导下直肠肿块穿刺，涂片）见大量异形腺体，腺癌。肿瘤在黑色圆圈里，是吻合口的一个局部复发。T3T4分期直肠癌病人术后已出现复发，超声内镜在这方面有极其敏感的地位。
6、表面光滑的直肠癌：这个表面光滑的结构更奇怪了，超声内镜发现是有一个结构往外边长，结果手术病理是中分化腺癌侵及全层，粘膜面未见癌组织。追问病史，患者在1医院切过息肉，医院没有告诉患者的结果，会不会当时的息肉就是癌，表面长好了的罕见病例。
7、直肠癌术后吻合口隆起：超声看在吻合口下方形成一个囊肿，有可能与吻合口的折叠有关。
8、乙状结肠癌术后憩室切开取粪：这是一个乙状结肠癌术后隆起的病例，外压肠镜和CT检查考虑象复发，超声内镜打水后发现里边有个洞，有一团高回声结构，镜下看大便涌出。考虑是结肠癌术后形成假腔隙，形成罕见的“假瘤子”，最后把这个“假瘤子”进行切开，掏出大便，再把伤口用钛夹闭合。
9、直肠粘膜下隆起：超声内镜显示是粘膜下高回声，病理是血吸虫卵沉着。
三、主持嘉宾夏璐教授点评：胡教授的讲座让人意犹未尽，让人获益很大，胡教授象是很好的解剖学老师，让大家复习了一遍食道、胃壁内外、结直肠等基本解剖结构，讲了很多病例，让大家大开眼界，让大家长了见识。胡教授的最后一张总结，我也一些类似的心得，就是首先要非常熟悉解剖结构，还要有丰富空间想象能力；不要静止看一帧图，要实时动态观察，要结合各种其他影像学检查，包括CT重建等。如果不是很清楚病灶的起源时，在诊断可以写考虑腔外压迫的可能。最后用两句话总结胡教授的讲座：从解剖水平，来通过第三只眼层层剖析，从临床层面，综合各种信息来寻根溯源。现在大家都有很多问题等着提问，下面是大家互动交流时间。
三、问与答互动环节：
1、吴梓雷主任代网友提问：在超声水平高低不一的情况下，如何区别血管、肿瘤还是器官的变异，如何规避“假瘤子”？
胡端敏教授答：术者差异很大，技术无好坏，术者有高低。一定不要欺骗自己的眼睛，如果看不到消化道管壁的五层结构和典型间质瘤改变的话，就不要貌然做诊断，可以讲目前底部回声不均，请建议其他检查。假瘤子也是有小规律的，所有的副脾，脾动脉都是有胃底高位后壁。高危的血管外压几乎都在食道上段和胃底体后壁，当诊断不明确的时候，不要轻易采取治疗手段，所以要重视高危区域，一定要有%显示局部层次后，再诊断间质瘤、粘膜下肿瘤。
2、夏璐教授代史军医生问：从线阵的超声是不是也可以发现“假瘤子”呢？
胡教授答：线阵超声应该是可以发现“假瘤子”的，线阵超声主要用于胆胰诊断，我们发现“假瘤子”绝大部分来自消化道壁，食道、胃、肠道部分，我们用环扫或小探头是可以很有效地进行一个垂直的扫描，用线阵超声诊断也是不成问题的，但在有些区域，在胃底穹窿近贲门，或者胃体大弯，这些区域如果用线阵超声是看不到的，镜子可能要扭度，还得不到很好的一个平面，这是个人体会。如果没有环扫超声+小探头，线阵超声是可以达到效果的，杨秀疆教授、孙思予教授他们是用线阵超声解决所有消化道问题，我这里消化道的问题还是倾向于环扫+小探头，胆胰用线阵。
3、夏教授代吕医生问：“魔戒”打多普勒会有血流吗？
胡教授答：小的血管瘤，预判可能会有一定的主观性，并不是每个病人都打得出血流出来，因为有些血流很慢。如果你看到有血管瘤的征象，有“魔戒”陷井，我们的治疗需要偏向于保守，小的间质瘤可以随访，并不是每个间质瘤都要挖掉。
4、夏教授代网友问：诸琦教授、胡教授编写的关于超声内镜的书何时上市？
胡教授答：书正在整理之中，差不多了，还有一些视频在剪辑之中。
5、夏教授代网友问：常规的超声要录象吗？
胡教授答：我们有大U盘，如果遇到典型的病例会录象，通过录象动态观察，很多东西就明白了。
6、夏教授代网友问：请问您用的是哪种超声内镜和小探头？
胡教授答：富士的系统，听说最近要推出系统了。
7、夏教授代网友问：结直肠子宫内膜异位症如何确诊？需要切开粘膜层取活检吗？
胡教授答：子宫内膜异位症是从浆膜侧向粘膜侧长的，机理是月经的倒流，向腹腔种植，从外往肌层长，最后会长穿，所以会形成“牛头征”。确诊的话，EUS-FNA是有帮助的，切开粘膜层去抓取也是有可能的。
8、夏教授代网友问：阑尾方面超声有什么心得？
胡教授答：没有，我们的超声平面要垂直的目标探查，但盲肠内镜下仅仅是一个盲端和穹隆，所以阑尾这个地方要超到都很困难。如果能活检容易的地方，做超声就很难，比如胃底穹窿部。如果做ESD容易的地方，超声也是比较容易的，因为做ESD的切割平面的，也是我们的超声探头需要的位置。
9、夏教授代吕医生问：食道上段的小超如何用水囊？
胡教授答：在食道上段不用水囊，因为容易压迫气道，小的病灶容易压消失了，水囊的技巧用于食道的贲门区域，我是这样做的，先把水吸干净，进到胃里，这时充水囊，水囊再回撤，这样就不会形成明显的压迫。食道上段确实比较困难，食道上段的特点是空间极小，流水较快，所以需要的水并不多，可以先在体外把小探头插在活检孔，出来后再回撤躲在活检孔内，这个时候再进到食道上段，把食道吸塌陷，再用注水键快速按下去，把食道充盈，再快速伸出小探头，这叫巧用注气注水键。食道上段对超声内镜确实是比较大的挑战。
10、夏教授代许医生问：新手怎么样尽快掌握超声内镜？需要哪方面的技能？
胡教授答：我是从年开始学的，还是一个量的积累，应该是进修6个月才有一定的体会，进修4个月可能还是欠缺一点，超声不是看出来的，而是做出来的，尤其是大超。
11、吴梓雷主任代子敬问：我觉得对消化内科医生而言，US，EUS都很重要，掌握和运用好这两件“雷达”或“瞄准器”可以大大提升消化科医生的诊疗技术力量！我觉得消化科医生最好能拥有临床+内镜+超声的驾控能力。请问两位教授有什么办法可以快速掌握超声技术？谢谢！
胡教授答：任何事情没有捷径，只有反复地看，反复地练习。比如在做食道小间质瘤的时候，你一定会看到周边的一些结构，你就要带着意识去看。比如脾脏天天可以看得到，在做胃窦小病变的时候，就可以去探一探病人的脾脏和肝脏，从有限的病人里去积累更多的经验。
吴梓雷主任总结：谢谢胡教授、夏教授，今晚的时间差不多了，非常感谢两位教授，今天听胡教授的讲课，让我有茅塞顿开的感觉，重新学习了食道、胃、结直肠相关的解剖知识，受益非浅。我们的每一期讲座都有回顾性分析，这次我们是应广大网友的邀请来请胡教授给我们授课的，现在我们的平台越做越好，下次还要麻烦胡教授继续开讲，胡教授每次都忙碌，真的不好意思。再次谢谢两位教授，今晚到讲座到此结束，下期再见。
子敬（医院潘新智）-10-01至-10-21理整于华人消化论坛
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