下消化道出血是指Treitz韧带远端的小肠和大肠出血，临床上较为常见，发病年龄偏大，以便血为其主要表现。随着结肠镜、小肠镜核素扫描和选择性动脉造影等技术的广泛开展，操作水平和诊断水平的普遍提高以及病理检查的应用和改进，我们对下消化道出血疾病的认识亦在不断提高和深入。
（一）病因及分类
下消化道出血的病因繁多，分类各异。
按疾病的系统分类，可将下消化道出血病因分为原发于下消化道的疾病和继发于其他系统的疾病两大类。前者按不同部位又分为肛门、直结肠、小肠等。下消化道出血主要来源于大肠，小肠病变相对少见。
按疾病性质分类，可将下消化道出血的病因分为六类：①肿瘤性；②炎症性；③血管性；④机械性；⑤全身性；⑥先天性及其他原因。各类间的分界并非绝对。总结国内许多报道表明，下消化道出血按出血部位可分为小肠源性（10%~25%）和结肠源性（50%~75%）。小肠源性出血最常见的原因有：Meckel憩室或其他憩室、血管性病变、溃疡性病变、小肠新生物。结肠源性出血最常见的原因：动—静脉畸形、血管发育异常、憩室、肿瘤（良、恶性）、炎症性肠病、痔等。少见原因包括：直肠孤立溃疡综合征、门静脉高压并发结肠静脉曲张、肠系膜缺血、肠—血管瘘、阿司匹林或NSAIDs导致的病变、感染性结肠炎或小肠炎、肠源性致病性大肠杆菌、阿米巴肠炎等。
按出血量的多少、速度快慢等可分为3类：①急性大量出血；②亚急性出血；③慢性隐形出血。医院研究统计数据结果显示：大肠癌（24.4%）、大肠息肉（24.1%）、结肠炎（16.8%）、肛肠疾病（9.8%）、和炎症性肠病（9.5%）是下消化道出血最常见的病因。
（二）诊断
1.排除上消化道出血：下消化道出血和上消化道出血均可表现为血便，在确定下消化道出血之前，必须排除上消化道出血。血便的颜色和量是重要线索。上消化道出血和高位小肠出血，血液在肠道内停留时间较长，血红蛋白中的铁经肠内细菌作用与硫化物结合成硫化铁，此时大便呈黑色或柏油样。低位小肠或右半结肠少量出血，排出速度慢，血液在肠道内停留时间较长时，大便亦可呈黑色，不要误诊为上消化道出血，当上消化道出血量在ml以上，且出血速度较快，4小时左右即完全排出，其大便亦可呈暗红或鲜红色，此时常需要行胃十二指肠镜检查以排除上消化道出血性疾病方可诊断为下消化道出血。
2.下消化道出血病因的初步判断：
（1）既往史：①有反复少量显性出血史；②大便习惯改变或大便变细有切迹，应高度怀疑直结肠肿瘤；③反复血性腹泻史。
（2）年龄：①婴儿和儿童，以先天性疾病居多；②青年与成人，以息肉居多；③老年人，以血管畸形和憩室病居多。
（3）血便特点和伴随症状：①间断少量鲜血便，附于大便表面，或便后滴血，多见于痔、结肠息肉，伴肛门疼痛，见于肛裂。②黏液脓血便伴里急后重或肛门坠胀，大便次数增多，或排便习惯改变，应考虑痢疾、溃疡性结肠炎、直结肠癌。③便血伴剧烈腹痛者，尤其是老年性心血管疾病患者，应警惕缺血性肠炎、肠系膜动脉栓塞。④便血伴腹部包块者，以肿瘤、肠套叠、肠结核、克罗恩病多见。⑤反复大量及中等量出血，除贫血和失血性休克外，可考虑肠血管性病变。⑥鲜血便伴急性下腹剧痛，可见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠。
3诊断程序
结直肠出血诊断流程
小肠出血诊断流程
（三）下消化道出血的非手术治疗
1.补充血容量：对急性下消化道大出血的患者，首先要及时补充血容量：包括输液、输血浆或全血，可先输平衡液或葡萄糖盐水。开始输液速度宜快，待血压回升后可根据中心静脉压和每小时尿量决定输液速度和种类。出现低血容量休克时，应尽早输全血。
2.药物止血治疗：
（1）垂体后叶加压素：垂体后叶加压素20IU加入5%葡萄糖溶液或生理盐水中，20分钟内缓慢静脉滴注，必要时可重复静脉滴注。（垂体后加压素可选择性减少内脏动脉血流，有报道其控制下消化道出血有效率80%左右）
（2）去甲肾上腺素溶液灌肠：将去甲肾上腺素加入冷生理盐水中，配成浓度为0.%~0.%的溶液灌肠，，必要时可重复应用，对直肠、乙状结肠出血有止血作用，但对右侧结肠出血疗效欠佳。
（3）其他：可静脉滴注酚磺乙胺、抗血纤溶芳酸和6氨基乙酸。前者可减少毛细血管通透性，后两者可抑制纤维蛋白溶解作用。
3.内镜下止血：
（1）局部喷洒药物止血：经结肠镜器械管道插入导管，对准出血病灶喷洒药物进行止血。该法适用于结肠溃疡、糜烂、炎性病变、癌性溃疡、息肉摘除后出血等。
（2）局部注射药物止血法：适用于较局限的小出血病灶，尤其是血管性病变，可经结肠镜插入内镜注射针进行局部注射治疗。先用生理盐水冲洗血灶表面，然后在出血灶周围选2-4个点，注射时注射针头倾斜30°刺入黏膜下，针头不得与肠壁垂直，以免刺入过深造成肠穿孔。
（3）高频电凝止血：1）电热活检钳止血法：此法适用于小息肉或血管病变等小病灶出血。2）电凝器止血法：其止血原理系电流通过组织时产生热效应，导致组织蛋白凝固而止血。3）圈套器电凝摘除止血法：此法适用于息肉出血，尤其是带蒂息肉所致的出血。
（4）微波凝固止血法：年Tabuse等将内镜与微波组织凝固器结合，创立了内镜微波凝固治疗法。该法通过组织凝固坏死、小血管痉挛、管腔狭窄、凝固血栓形成，从而达到止血目的。
（5）止血夹止血法：此法主要适用于小动脉出血。
（6）激光止血法：主要适用于血管性病变、结肠孤立溃疡、息肉摘除后出血以及失去手术机会的结肠肿瘤所致的出血。
4介入性止血治疗：指施行选择性或超选择性血管造影，明确消化道出血的部位后，经导管灌注药物或进行栓塞，从而达到止血的目的。
欢迎大家相互交流学习！！！下期再会
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