邹某，男，50岁。排便时肛内有肿物脱出2年。自述2年来大便时肛内有肿物脱出，似花生米大小，色暗红，手纸带血，便后肿物可自行回纳。
息肉痔是指发生于结直肠黏膜上的赘生物，是一种常见的结直肠良性肿瘤。历代文献中有“息肉痔”“悬胆痔”“垂珠痔”“樱桃痔”等病名。其临床特点为肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。若很多息肉积聚在一段或全段大肠者，称息肉病。可分为单发性和多发性两种，前者多见于儿童，后者多见于青壮年。本病少数可恶变，尤以多发性息肉者恶变较多。
本病相当于西医学的结直肠息肉。
息肉的发生与饮食不节、劳倦内伤、情志失调及先天禀赋不足等因素有关。
1.风伤肠络 《证治要诀》曰：“血清而色鲜者为肠风，浊而暗者为脏毒。”《见闻录》曰：“纯下清血者，风也。”风性善行而数变，且风常夹热，热伤肠络，血不循经，溢于脉外则便血。
2.气滞血瘀 饮食不节、劳倦过度，导致脾胃运化功能不足，湿邪内生，下注大肠，经络阻塞、瘀血，浊气凝聚不散，气滞血瘀，日久而发为息肉。
3.脾气亏虚 先天禀赋不足或思虑过度，忧思不解，郁结伤脾，脾气不行，水湿不化，津液聚而成痰，痰气郁结于大肠，则化生息肉。
西医学认为，本病的发生可能与遗传、饮食、慢性炎症刺激等有关。
1.诊断
(1)临床表现 因息肉的大小及位置高低而不同。位置较高的小息肉一般无症状；低位带蒂息肉，大便时可脱出肛门外，小的能自行回纳，大的便后需用手推回，常伴有排便不畅、下坠，或有里急后重感。多发性息肉常伴腹痛、腹泻，排出血性黏液便，久之则体重减轻、体弱无力、消瘦、贫血等。
若息肉并发溃疡及感染，可有大便次数增加，便后有里急后重，便后出血，伴血性黏液排出。
(2)专科检查 肛门指诊对低位息肉有重要诊断价值。可扪及圆形柔软肿物，表现光滑，活动度大，有长蒂时常有肿物出没不定的情况。多发性息肉则可触及直肠腔内有葡萄串样大小不等的球形肿物，指套染血或附有血性黏液。
乙状结肠镜或纤维结肠镜检查并取活体组织行病理检查，可进一步明确诊断。气钡双重造影检查能发现早期微小病变，可确定息肉的部位与数目。
(3)分类 按组织学表现和病理性质，息肉可分为：
①新生物 包括管状腺瘤、管状绒毛腺瘤、绒毛腺瘤和家族性腺瘤息肉病。这类息肉是由肠上皮生长的新生物，极易发生癌变。
②错构瘤 这类肿瘤是正常组织的异常混合，是一种或数种组织过度生长形成的肿瘤。包括幼年息肉、幼年息肉病、黑斑息肉和黑斑息肉综合征。这类息肉一般不会恶变，但息肉病则多会恶变。
③炎性息肉 即假息肉，由肠黏膜溃疡而引起。常见的有慢性溃疡性结肠炎、良性淋巴样息肉和良性淋巴样息肉病，属正常淋巴组织，与癌变无关。
④增生性息肉 又叫化生性息肉。是在直肠和结肠黏膜上的无蒂小结节，可单个孤立，也可多发，颜色与周围黏膜相同，直径仅有几毫米，一般无症状，多并发腺瘤。
⑤综合征类 该类病在肠胃内有息肉，在胃肠道外有特殊表现。
2.鉴别诊断
(1)直肠癌 可有大便习惯的改变，大便变细变扁，便血，色紫暗，气味恶臭，伴里急后重。直肠指检可触及基底不平、质硬、推之不移的肿块，病理检查可明确诊断。
(2)肛乳头肥大 发生在齿线肛窦部附近，常单个发生，质较硬，呈灰白色，光面光滑，多无便血，活检可以明确性质。
(3)内痔 位于直肠末端近齿线处，呈圆形或椭圆形，基底较宽而无蒂，便血量多，多见于成年人。
本病发现后常应及早切除治疗，根据病情辅以中药辨证内服，多发性息肉者配合外治法。
1.辨证论治
(1)风伤肠络证
证候：便血鲜红，滴血，带血；息肉表面充血明显，脱出或不脱出肛外；舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。
治法：清热凉血，祛风止血。
方药：槐角丸加减。常用槐角、槐花、槟榔、黄芩、刺猬皮。便血量多者，加牡丹皮、生地黄、侧柏炭。
(2)气滞血瘀证
证候：肿物脱出肛外，不能回纳，疼痛甚，息肉表面紫暗；舌紫，脉涩。
治法：活血化瘀，软坚散结。
方药：少腹逐瘀汤加减。常用小茴香、干姜、延胡索、没药、川芎、官桂、赤芍、炒五灵脂、生蒲黄、当归。息肉较大或多发时，可加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草。
(3)脾气亏虚证
证候：肿物易于脱出肛外，表面增生粗糙，或有少量出血，肛门松弛；舌质淡，苔薄，脉弱。
治法：补益脾胃。
方药：参苓白术散加减。常用白扁豆、人参、白术、白茯苓、炙甘草、山药、莲子肉、桔梗、薏苡仁、缩砂仁。出血量多时，可加阿胶、鸡血藤等。
2.外治疗法
灌肠法 适用于多发性息肉。选用具有收敛、软坚散结作用之药液，如6%明矾液50mL，保留灌肠，每天1次。或用乌梅、海浮石各12g，五倍子6g，牡蛎、夏枯草各30g，紫草、贯众各15g，浓煎为～mL，取每次50mL，保留灌肠，每天1次。
3.其他疗法
(1)结扎法
适应证：适用于低位带蒂息肉。
操作方法：侧卧位或截石位，局部常规消毒，局部麻醉并扩肛后，用示指将息肉轻轻拉出肛外，或在肛镜下，用组织钳夹住息肉基底部轻轻拉出肛外，用圆针丝线在息肉基底贯穿结扎，然后切除息肉，注入九华膏或放置红油膏纱布条引流。
(2)套扎法 本法是通过器械将小乳胶圈套入息肉根部，利用胶圈较强的弹性阻止血液循环，促使息肉缺血、坏死、脱落。
适应证：适用于低位带蒂息肉。
禁忌证：同单纯结扎法。
操作方法：让患者排便后，取胸膝位或侧卧位；先做直肠指诊，以排除其他病变；插入肛门镜，检查息肉位置及数目，选定套扎部位；使用长棉花签，清洁套扎部位，常规消毒手术野，由助手固定肛门镜，术者左手持套扎器套住息肉基底部，将胶圈推出扎到息肉根部。术后处理同单纯结扎法。
(3)直肠结肠切除术 对高位多发性腺瘤，必要时可考虑做直肠结肠切除术。
1.积极治疗结直肠疾病，如内外痔、肛漏、肛裂、肛窦炎及慢性肠炎等；保持大便通畅，养成定时排便习惯，防止便秘或腹泻的发生；不定期做大便潜血试验，反复潜血阳性者应及时进行肠镜检查，提高早期诊断率。
2.息肉脱出肛外要及时回纳，切不可盲目牵拉，以免撕伤或断裂而造成大出血。
第七节 便 秘吴某，女，55岁。渐进性排便困难3年，加重1年。大便不干硬，但排出困难，每次排便约需30分钟，越用力排出越困难，自觉直肠内有梗阻感，经常手纸卷插入肛门帮助排便，便后有排便不尽感。
便秘是由多种疾病的病理过程引起的一种症状。但并不单纯指大便干燥，而是指排便不顺利的状态或排便时伴有的特殊症状。由于引起便秘的疾病不同，可有不同的临床症状。除了因某些疾病或药物并发的便秘外，一般情况下便秘是肠道功能性改变所致。包括慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘（两者兼而有之）。本节主要介绍出口梗阻型便秘。这一类疾病的共同特点是出口处（肛门、远端直肠）有梗阻因素存在，而且这些梗阻因素仅在行使排便功能时才显露出来，安静状态下并无明显异常可见，故又称为功能性出口处便秘。在《内经》中称之为“后不利”，如《素问·厥论》曰：“太阴之厥，则腹满胀，后不利。”程钟龄的《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实秘、虚秘、热秘、冷秘”四种类型，对临床具有指导意义。本病男女均可发病，但多见于多产的女性。
便秘多是由于排便习惯不良，临厕努责，妇女多产，会阴产伤，以及老年女性身体机能渐衰导致正常解剖结构改变，或气机阻滞，或湿热下注，或气阴两虚，或阳虚寒凝，日久肠胃受损，大便排出不畅或排便不尽、排便困难。
1.脾虚气陷 素体虚弱，身体羸瘦，或老年人气血衰退，或妇女分娩用力耗气，致中气不足，升举无力，固摄失司，使盆腔组织或盆底肌肉松弛而发生便秘。
2.气机阻滞 忧愁思虑过度，情志不舒，或久坐少动，而致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，肛周机能不调，粪便排出困难。
3.湿热下注 平素嗜食辛辣炙热之品，辛辣之物易酿湿生热，湿邪重滞，热邪灼津，下注肛周，致肛门盆底肌肉收缩不良而发便秘。
4.气阴两虚 劳倦饮食内伤，或病后、产后及年老体虚之人，气阴两亏，气虚则大肠传送无力，阴虚则津枯不能滋润大肠，致秘结不通，排出不畅。
5.阳虚寒凝 凡阳虚体弱，或年高体衰，则阴寒内生，留于肠胃，于是凝阴固结，致阳气不通，津液不行，故肠道艰于传送，致排出困难。
西医学认为，这一类疾病的发生与性别、年龄、女性分娩情况、肛管直肠环及盆底肌肉异常、不良的排便习惯有关。
1.诊断
(1)临床表现 便秘表现为排便过程不顺利，包括三个方面：大便量太少、质太硬，排出困难；排便困难，伴有一些特殊的症状，如长期用力排便、直肠肛门坠胀、便不尽感、甚者需要手法帮助排便；7天内排便少于2～3次。根据不同的情况还有不同的表现。
①直肠内脱垂 指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病。多见于中年人，女性多于男性。主要表现：一是排便困难，直肠排空困难，有排便不尽感、肛门阻塞感，且用力越大，阻塞感越重，常需手法辅助排便；二是疼痛，有些患者排便时肛门疼痛、下腹部或骶部疼痛；三是黏液血便，偶有血便或黏液便；四是大便失禁，多由阴部神经损伤，引起不同程度的大便失禁。另外，部分患者伴有精神症状，多为抑郁或焦虑。直肠指检时直肠黏膜较为松弛，偶可扪及套叠环。肛门镜检查有时可见直肠黏膜充血、水肿、溃疡。
图11-15 直肠前突
②直肠前突 本病主要见于女性，以中、老年患者居多。由于直肠前壁向阴道突出，排便时压力向阴道方向而不向肛门口，粪块积存于前突内而造成梗阻（图11-15）。主要表现是排便困难，肛门口处梗阻感，排便时肛门处压力分散感，排空不全感；部分患者需用手在肛门周围或阴道内加压，甚至需将手指插入肛门内协助排便，有的病人将卫生纸卷或肥皂条插入肛门诱导排便；部分病人有便血、肛门疼痛等。直肠指检，肛管上端直肠前壁扪及圆形或椭圆形凹陷的薄弱区，嘱病人做大力排便动作，该凹陷区变深。
③会阴下降综合征 指盆底肌肉异常松弛引起的一系列临床症状群。主要表现：一是排便困难，为最突出的症状，患者自觉直肠内有梗阻感，排便时间长、费力、排空障碍，结果导致经常做无效的用力努挣动作，部分患者排便时使用手法辅助排便；二是便血及便黏液；三是会阴部胀痛，久站后可有难以定位的后缘深部不适，平卧或睡眠时减轻，疼痛与排便无明显关系；四是大便失禁；五是小便失禁及阴道脱垂，部分女性病人有功能性排尿异常，多为应力性失禁，常伴有不同程度的阴道脱垂。检查可见用力排便时会阴低于坐骨结节平面；直肠指检时肛管张力低，伴发黏膜内脱垂时，可触及直肠末端黏膜堆积；直肠镜检偶见直肠前壁黏膜脱垂或溃疡。
④盆底失弛缓综合征 是指盆底横纹肌和平滑肌由于神经支配异常或反射异常，排便时盆底肌不松弛甚者反常收缩，引起进行性排便困难。涵盖了“盆底痉挛综合征”“耻骨直肠肌综合征”及“内括约肌失弛缓”等概念。主要表现：一是长期进行性排便困难，长期使用导泻剂帮助排便，有些是自幼年起病；二是过度用力排便，排便时肛门梗阻感，常用手指插入肛门刺激排便，部分患者排便时需过度用力而大汗淋漓，越用力粪便排出越困难，甚至排气困难；三是大便变细，与便质无关，粪便量少，甚至细如铅笔芯；四是排便时间延长，常需半小时以上；五是心理精神异常，部分患者可伴随紧张、疑虑、易怒、抑郁、焦虑等症状。肛门指检时肛管张力较高。模拟排便动作时肛管不松弛反而收缩，停止排便动作时肛管可松弛。
上述疾病可以单见，严重者兼见。
(2)辅助检查 肛管测压、肛肠肌电图、结肠传输试验、排粪造影等检查有助于疾病的诊断。其中排粪造影是一种诊断肛门直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，即将一定量的钡剂注入被检查者的直肠内，在符合生理状态下对肛门直肠部及盆底肌做静态及动态观察，主要用于诊断肛门直肠的功能性疾病，如直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降综合征、盆底失弛缓综合征等，是决定治疗方式的可靠依据。
2.鉴别诊断
(1)巨结肠综合征 绝大多数在新生儿期发生过便秘、腹胀、呕吐等情况。直肠指检一般能触及肠壁内狭窄环，直立位的腹部平片及钡剂灌肠检查有助于诊断。
(2)肛门直肠狭窄 因胚胎发育异常，或因局部外伤、手术损伤，致使肛门直肠口径狭小，表现为不同程度的排便不畅。严重者可出现低位肠梗阻现象。有排便不畅史，结合局部检查可以明确诊断。
(3)直肠癌 可依靠直肠指检、内窥镜检查明确诊断。
另外，本病的几种类型之间也需要鉴别。
本类疾病出现比较严重的便秘时，应首选非手术治疗，经过系统的保守治疗及中医辨证治疗后，大多数患者可缓解或减轻症状。如经非手术治疗无效，可考虑采取外科治疗，但须慎重。
1.辨证论治
(1)脾虚气陷证
证候：大便不干，便条不粗，但排出困难；伴有神疲乏力，少气懒言，食少纳呆；舌淡，苔白，脉弦。
治法：补气润肠，健脾升阳。
方药：黄芪汤加减。常用黄芪、陈皮、白术、党参、山药、升麻等。气虚明显者，倍黄芪；食欲不振者，加焦三仙。
(2)气机阻滞证
证候：大便秘结，欲便不能，甚则便条不粗仍排出困难；兼嗳气频作，胸胁痞满，甚则腹中胀痛，纳食减少；舌淡，苔薄腻，脉弦。
治法：顺气行滞通便。
方药：六磨汤加减。常用槟榔、沉香、乌药、柴胡、枳壳等。嗳气严重者，加旋覆花、代赭石；胀痛明显者，加延胡索、川楝子。
(3)湿热下注证
证候：排便困难，直肠内有梗阻、坠胀感，会阴部灼热感，粪便夹有黏液，偶有血便；伴有口干、烦躁；舌红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热导滞，润肠通便。
方药：麻子仁丸加减。常用厚朴、枳实、大黄、麻子仁、郁李仁等。津伤明显者，加生地黄、麦冬；烦热不甚，便通而不爽者，可用青麟丸。
(4)气阴两虚证
证候：老年体弱之人，虽有便意，但临厕努挣乏力，挣则汗出气短，面色苍白；兼有恶心，烦热盗汗，神疲乏力，懒言；舌淡红，苔薄而少，脉细。
治法：益气养阴通便。
方药：八珍汤加减。常用党参、茯苓、白术、当归、川芎、白芍、何首乌、肉苁蓉等。本方为四君子汤合四物汤而成，平补气血，可加何首乌、肉苁蓉以助益气养阴通便之效。
(5)阳虚寒凝证
证候：大便艰涩，排出困难；小便清长，面色苍白，四肢不温，喜热怕冷，腹中冷痛或腰脊酸冷；舌淡，苔白，脉沉迟。
治法：温阳通便。
方药：济川煎加肉桂。常用肉苁蓉、当归、桃仁、肉桂、牛膝等。若老人虚冷便秘，可用半硫丸；若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中丸加味；若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。
2.手术疗法
(1)手术原则 由于目前评价手术方法的效果较为困难。所以，本节疾病必须经过系统的非手术治疗失败后方可进行手术治疗。决定进行手术治疗不但要基于病人的症状，而且要依据物理检查发现和对排粪造影过程中排空情况的客观分析，出口梗阻的原因往往不是单一的，多数是复合因素。因此，术前应详细检查，认真分析，以便采取合适的手术治疗方案。
(2)手术方法
1）直肠内脱垂 常见术式如下：
①硬化剂注射疗法（经肛门直肠黏膜下和直肠周围注射术） 黏膜下注射时根据情况可选用点状注射或柱状注射。
②直肠黏膜胶圈套扎术（结扎术） 本法适用于直肠中段或远段黏膜内脱垂。在齿线上方黏膜脱垂处做3行胶圈套扎，每行1～3处，最多套扎9处，以去除部分松弛的黏膜。必要时可在套扎部位黏膜下加注硬化剂。
此外，还有经腹直肠固定术。可参见脱肛、内痔的手术方式及硬化剂注射方法。
2）直肠前突 常见术式如下：
①闭式修补法（Block法） 根据前突大小，用可吸收线，自齿线上0.5cm起，自下而上连续缝合，直至耻骨联合水平。缝合时应保持下宽上窄，使折叠之组织成宝塔形，以避免在上端形成黏膜瓣。还要注意的是，缝针深度一定要达到两侧肛提肌部位，这样术后才能形成一较有力的肌性柱，减少复发的机会。
②Sehapayan法 先切除、缝合两侧冗长的黏膜及痔组织。在直肠下端做长约7cm的纵切口，深达肌层，游离切口两侧黏膜达肛提肌缘，用可吸收线缝合两侧肛提肌。然后，修剪、缝合直肠黏膜。
③经阴道切开直肠前突修补术 在阴道后壁做一椭圆形切口（长5～6cm、宽1.5～2cm），向两侧游离阴道黏膜至肛提肌，在直肠表面的筋膜下，荷包缝合或间断结节缝合修补直肠前突部位。然后，间断结节缝合肛提肌，修剪、缝合阴道黏膜。
3）盆底失弛缓综合征耻骨直肠肌部分切除术 患者折刀位或俯卧位。从尾骨尖向下做正中切口至肛缘上方，逐层切开，暴露尾骨尖，即为耻骨直肠肌上缘标志。术者左手食指进入直肠，向上顶起耻骨直肠肌，于直肠外游离耻骨直肠肌，注意不要损伤直肠壁。用两把止血钳相距1.5～2cm夹住游离好的耻骨直肠肌，将两钳间肌束切除，使成“V”形缺损，若仍能触及纤维束，则应予切除。更换手套，伤口冲洗后置橡皮片引流，逐层缝合创口。
会阴下降综合征尚无较优良的术式。
3.其他疗法
(1)一般治疗 纠正不良饮食习惯，注意多食用粗纤维食品及蔬菜、水果；晨起一次性饮温白开水mL，可用促进肠道蠕动，引发便意；纠正不良的排便习惯，定时排便，每次排便时间控制在3～5分钟内。
(2)针灸治疗
①艾灸 酌选支沟、天枢等，配阳陵泉、气海、足三里等。
②针刺 酌选支沟、丰隆、足三里等。根据辨证酌选配穴，如气秘配气海、太冲、次髎等，用泻法。
(3)生物反馈疗法 该疗法的原理是通过工程技术手段，把一些不被人体感知的生理及病理性活动（如肛门括约肌的舒缩活动）转变成易于理解和识别的信号，并以此为参照，在治疗师的指导下，自我调节、调整、训练排便的动作和过程。同时，通过治疗师与病人之间的交流达到心理调节的作用。生物反馈疗法是目前治疗盆底失迟缓综合征的首选方法。
1.调整心态，保持良好的情绪。
2.注意饮食的合理性，保证食物的量、质及多样性。
3.养成良好的排便习惯，即定时排便和缩短排便时间。
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