大肠息肉的症状

内镜测量结直肠侧方发育肿瘤直径的应用价值


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本文原载于《中华消化外科杂志》2015年第6期

结直肠侧方发育肿瘤(lateralspreadtumor,LST)是指结直肠中沿黏膜面匍匐生长的肿瘤。Kudo[1]将LST定义为沿结直肠黏膜面平坦生长的息肉,直径≥1cm,根据其形态分为颗粒型和非颗粒型。多数研究结果表明:LST的直径与肿瘤性质及治疗风险密切相关[2-6]。Kim等[7]的研究结果显示:LST的直径是判断治疗风险的重要因素。Takeuchi等[8]对816例行内镜下黏膜剥离术直径≥0.2cmLST患者的随访研究结果显示:手术时间延长(≥2h)与LST直径和医师经验等相关。但上述均为回顾性研究,目前尚不能在在体状态中判断内镜下肿瘤直径。Eichenseer等[9]的研究结果显示:内镜下估计的结直肠息肉直径与病理学标本直径的平均变异率为73.6%(13.0%~127.0%);62.6%(0~91.0%)的结直肠息肉直径被不准确估计,且过大估计结直肠息肉直径比过小估计更常见。笔者团队前期制作了内镜下刻度活组织检查钳和内镜下测量系统,对内镜下病变直径进行测量,其研究结果显示:采用上述方法后,对内镜下病变直径估计的准确度提高[10-12]。本研究前瞻性分析2013年8月至2014年10月我中心收治的54例结直肠LST患者的临床病理资料,探讨结直肠LST纵轴和横轴长度的测量方法及其准确性。1资料与方法

1.1 病例选择   

选取2013年8月至2014年10月我中心收治的结直肠LST患者54例。

1.1.1 纳入标准:(1)通过内镜检查确定为结直肠LST。(2)结直肠LST直径≥1cm。

1.1.2 排除标准:(1)结直肠LST纵轴长度>3cm或横轴长度>1/2肠腔直径。(2)EUS检查明确诊断为T2期肿瘤。

  

本研究为临床随机试验,通过我院伦理委员会审批,患者及家属签署知情同意书。

1.2 测量方法   

行内镜检查确定为结直肠LST后,按照文献[10-12]的方法在内镜下插入刻度活组织检查钳,在直视下估计结直肠LST的纵轴和横轴长度。然后采用内镜下测量系统测定结直肠LST的纵轴和横轴长度,即在系统中打开图片,标记采用刻度活组织检查钳估计的纵轴长度并定义其长度数据,然后以定制的长度作为内参照计算肿瘤纵轴长度,采用同样的方法计算肿瘤横轴长度。根据圆周上弧/弦长度的差异,如果肿瘤占结直肠肠腔的1/4则乘以1.1,占1/3则乘以1.2,占1/2则乘以1.6。手术切除后,在病理学检查中,以游标卡尺准确测量肿瘤最大径,作为测量的“金标准”。

1.3 随访   

采用门诊和电话方式进行随访,随访时间截至2014年12月。

1.4 统计学分析   

应用SPSS17.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用珋x±s表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSDt检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 入组患者   

筛选出符合研究条件的患者54例,男30例,女24例;年龄(59±12)岁(35~84岁)。54例患者均参与完成试验。54例患者共检出结直肠LST62枚,其中横结肠息肉1枚,升结肠和盲肠息肉13枚,降结肠息肉6枚,乙状结肠息肉24枚,直肠息肉18枚。1例患者(3枚息肉)行腹腔镜结肠切除术,16例患者(16枚息肉)行内镜下黏膜剥离术,37例患者(43枚息肉)行内镜下黏膜切除术。病理学检查结果:管状腺瘤39例(44枚),管状绒毛状腺瘤11例(12枚),绒毛状腺瘤6例(6枚),其中1例患者同时患有管状腺瘤和绒毛状腺瘤。

2.2 3种方法的测量情况   

采用内镜下刻度活组织检查钳测得62枚结直肠LST的纵轴长度为(1.1±0.5)cm,内镜下测量系统为(1.1±0.5)cm,病理学检查为(1.0±0.4)cm,3者比较,差异无统计学意义(F=1.306,P>0.05)。采用内镜下刻度活组织检查钳测得62枚结直肠LST的横轴长度为(1.1±0.6)cm,内镜下测量系统为(0.7±0.4)cm,病理学检查为(0.7±0.4)cm,3者比较,差异有统计学意义(F=9.214,P<0.05)。内镜下刻度活组织检查钳测得结直肠LST的横轴长度与内镜下测量系统和病理学检查分别比较,差异均有统计学意义(t=7.704,9.852,P<0.05);内镜下测量系统测得结直肠LST的横轴长度与病理学检查比较,差异无统计学意义(t=0.518,P>0.05)。

2.3 随访情况   

54例患者术后均获得随访。中位随访时间为10个月(2~16个月)。54例患者均健康生存,无肿瘤残留、复发和癌变。

3讨论

  

结直肠息肉的直径及其手术方式的选择与患者预后密切相关[13-16]。结直肠LST由于沿肠壁匍匐生长的形态特征和容易发生癌变的生物学特征,选择合适的治疗手段非常重要。多数情况下,内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜剥离术是结直肠LST最常用的治疗手段,内镜下切除的风险常常与结直肠LST的直径相关[17-20]。但目前估计结直肠LST的直径多为切除后再测量,其临床意义不大,且切除后标本由于受电凝损伤、术后拉伸等原因,与实际的在体肿瘤直径有差异。如何能在在体情况下准确评估结直肠LST的直径对选择手术方式、预测手术风险有重要意义[21-23]。目前临床上操作者仅凭经验判断在体结直肠LST的直径,由于操作者水平参差不齐,评估的结果差异较大。 

 

笔者团队在前期研究中,设计了内镜下刻度活组织检查钳作为一个“刻度标志”进行内镜下病变直径的估计,其研究结果显示:采用内镜下刻度活组织检查钳测量内镜下病变直径的准确度提高,且由于有“刻度标志”存在,参考意义更大[10,12]。为了规避视觉误差,笔者团队设计了内镜下测量系统,采用内镜下刻度活组织检查钳作为“刻度标志”应用软件进行测量,提高了直径>2cm的病变内镜下测量准确度[5-6]。 

 

本研究结果显示:对于结直肠LST纵轴长度的测量,采用内镜下刻度活组织检查钳、内镜下测量系统与病理学检查比较,差异无统计学意义。这与笔者团队前期研究结果一致[10,12]。而对于沿结直肠肠壁生长的横轴,3种方法的测量结果比较,差异有统计学意义,其中采用内镜下测量系统与病理学检查比较,差异无统计学意义。其原因是刻度活组织检查钳测量结直肠LST纵轴长度时,是由纵向插入内镜,而内镜有一定程度的放大作用,这种差异与直视下的视觉差异类似,因此误差较小。测量结直肠LST横轴长度时,由于内镜下刻度活组织检查钳的刻度与结直肠LST横轴处于垂直角度,因此,刻度视觉差异完全不同,故误差较大。在内镜测量系统中,笔者团队采用欲测量的结直肠LST横轴相同平面的刻度活组织检查钳直径作为内参照,然后进行病变直径的测量,其准确度升高。   

关于内镜下病变直径的测量研究中,多采用切除后标本病理学检查测量值作为“金标准”。对于内镜下切除后的病变,经高频电流灼热作用,因电热效应脱水以及失去血供,病变体积会比在体时缩小;但研究结果显示:病变体积缩小率<10%,不影响内镜下病变的处理方案[24-26]。   

综上所述,结直肠LST直径的准确判断具有重要的临床意义。采用内镜下刻度活组织检查钳测量结直肠LST纵轴长度准确可行,而测量横轴长度准确度较差;采用内镜下测量系统,由于减少了视觉误差,测量结直肠LST横轴长度的准确度较高。

参考文献(略)

(收稿日期:2015-04-18)

(本文编辑:王雪梅)

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