根据《国务院办医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔〕38号）、《云南省关于医院综合改革的通知》（云医改办发电〔〕1号）和《医院综合改革实施方案》（文政发〔〕66号）要求，为进一步推进医疗保险支付制度改革，医院服务能力，充分发挥基本医保的基础性作用，结合我州实际，制定本实施方案。
一、基本原则
医疗保险支付制度改革以保障基本，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。从实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本医院医保支付制度。
二、目标任务
建立以按病种付费为主，按人头付费、住院床日付费、门诊总额预付等复合支付方式为辅，逐步推行DRGs付费方式。进一步完善医疗保险经办机构和协议管理医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制，充分发挥医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用。将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，医院主动控费意识，严格控制医药费用不合理增长。
到年底前，医院实施临床路径管理的病例数要达到出院病例数的50%，同步扩大按病种付费的病种数和住院患者按病种付费的覆盖面，实行按病种付费的病种不少于个。
三、实施范围
医院、医院。
四、工作步骤
(一)精心组织、认真测算，在继续实行总额控制结算的基础上，全力推进以按病种付费为主的复合式医保支付制度改革。州人社部门成立由相关科室组成的以按病种付费为主的复合式医保支付制度改革工作小组，抽调业务人员认真调研，精心测算，扎实推进按病种付费工作。
医院单病种总费用、统筹支付、诊疗过程等情况进行统计，医院的费用为测算依据，参医院的支付标准，医院的诊疗服务水平，于年8月10日前完成前期数据测算。加强与医院、医院的沟通协商，科学合理制定病种付费标准，力争年8月31日底前出台具体办法，推行临床路径管理，医院医院单病种结算病种不少于个，医院总额控制结算。
(二)积极探索按人头付费、住院床日付费、门诊总额预付等复合支付方式，逐步推行DRGs付费方式。建立协商谈判机制，成立由临床医生、病案管理人员、信息管理人员、医保、卫计、财政相关人员组成的专家组，以国际疾病分类编码ICD-10和手术操作编码ICD-9-CM-3为分组依据，将临床特征相似、消耗资源相近的疾病进行本土化的相关疾病诊断分组，筛选出成熟病组推行试行病组，科学测算付费标准，医院要根据分组规则和医保业务要求，研发集分组、审核、结算、监测、统计功能为一体的DRGs付费结算系统，并实现与医保信息系统的对接（省级方案出台后3个月内）。
五、保障措施
(一)强化组织领导。经办机构要将支付制度医院综合改革的重要内容，主要领导负总责，分管领导具体抓落实，强化组织协调，建立会商制度。要结合实际明确具体任务和时限要求，精心组织，周密部署，扎实推进，在体制机制创新方面取得新突破。
(二)做好数据分析工作。工作小组要按照职责分工，加大工作力度，认真统计分析相关数据，分析各项费用在医疗费用当中的占比，医院综合改革后取消药品加成、调整医疗服务价格对医保基金的影响，合理测算总额控制指标、单病种结算标准、各项考核指标等，形成符合实际、相互衔接、便于操作的政策体系，医院综合改革。
(三)加强宣传引导。坚持正确的舆论导向，做好政策宣传解读，及时解答和回应社会关切，合理引导社会预期，广泛凝聚社会共识。
(四)建立健全谈判协商制度。以调动医疗机构主动控费积极性为着力点，进行多层次科学测算和协商，就按病种付费情况进行谈判协商，合理确定费用标准、分担比例、服务标准和内容、考核指标。突出对实施按病种付费后可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为的监管，保证医疗服务质量。
医院单病种结算标准
单位：元
序号
病种
计价单位
城镇职工
城乡居民
治疗类别
病种结算标准
支付
标准
个人自付
病种结算标准
支付
标准
个人自付
1
子宫腺肌病（子宫切除术）
例
手术治疗
2
重症肌无力
例
内科治疗
3
支气管肺炎（儿童）
例
内科治疗
4
翼状胬肉（单侧胬肉切除手术）
例
手术治疗
5
翼状胬肉（双侧胬肉切除手术）
手术治疗
6
腰椎骨折（椎弓根螺钉内固定术或前路减压固定融合术）
例
3
1
手术治疗
7
胃息肉（内镜下胃息肉切除术）
例
手术治疗
8
胃十二指肠溃疡
例
0
内科治疗
9
痛风性关节炎
例
0
内科治疗
10
锁骨骨折（锁骨骨折切开复位内固定术）
例
1
12
1
手术治疗
11
手足口病
例
内科治疗
12
声带息肉（支撑喉镜下手术）
例
手术治疗
13
肾结石（经皮肾镜碎石术）
例
手术治疗
14
肾病综合征
例
内科治疗
15
乳腺良性肿瘤（乳腺肿瘤切除术或病变导管切除术）
例
2
手术治疗
16
桡骨骨折（桡骨骨折切开复位内固定术）
例
10
00
手术治疗
17
良性前列腺增生（经尿道前列腺电切术）
例
00
手术治疗
18
膀胱结石（气压弹道碎石和碎石钳碎石）
例
手术治疗
19
甲状腺机能亢进症
例
0
3
内科治疗
20
急性乳腺炎（乳腺脓肿切开引流术）
例
3
手术治疗
21
混合痔（混合痔外切内扎术）
例
手术治疗
22
过敏性紫癜
例
5
内科治疗
23
肱骨干骨折（肱骨干骨折内固定术）
例
1
2
1
手术治疗
24
睾丸鞘膜积液（睾丸鞘膜翻转术）
例
手术治疗
25
肛周脓肿（肛周脓肿切开引流术）
例
手术治疗
26
肛瘘（肛瘘切除术、肛瘘切开术）
例
手术治疗
27
肛裂（肛裂切除术）
例
5
手术治疗
28
带状疱疹
例
内科治疗
29
鼻中隔偏曲（鼻中隔矫正术）
例
手术治疗
30
慢性阻塞性肺病伴急性加重
例
内科治疗
31
慢性胃炎
例
0
内科治疗
32
慢性鼻窦炎（鼻内镜手术）
例
手术治疗
33
卵巢良性肿瘤（卵巢肿瘤剥除术或附件切除术）
例
手术治疗
34
类风湿性关节炎
例
内科治疗
35
湿疹
例
0
内科治疗
36
儿童1型糖尿病（不伴急性并发症）
例
内科治疗
37
2型糖尿病（进行高血糖控制及血管并发症筛查）
例
5
内科治疗
38
慢性扁桃体炎（单侧扁桃体切除术）
例
5
手术治疗
39
慢性扁桃体炎（双侧扁桃体切除术）
例
手术治疗
40
短暂性脑缺血发作
例
内科治疗
41
前庭大腺脓肿（切开引流术）
例
手术治疗
42
支气管扩张
例
0
内科治疗
43
支气管哮喘（非危重）
例
6
内科治疗
44
社区获得性肺炎
例
内科治疗
45
股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死（股骨头置换术）
例
3
0
0
手术治疗
46
股骨颈骨折（全髋关节置换术）
例
0
0
1
手术治疗
47
病态窦房结综合征（行永久心脏起搏器置入术）（单腔）
例
3
0
0
1
手术治疗
48
病态窦房结综合征（行永久心脏起搏器置入术）（双腔）
例
36
0
0
1
手术治疗
49
冠心病（经皮冠状动脉腔内成形术（一支血管））
例
0
3
0
1
手术治疗
50
冠心病（经皮冠状动脉腔内成形术（二支及以上血管））
例
2
2
1
00
手术治疗
51
冠心病（经皮冠状动脉内支架置入术（一个支架））
例
3
（急性心梗）3
2
手术治疗
52
冠心病（经皮冠状动脉内支架置入术（二个支架））
例
（急性心梗）4
3
1
手术治疗
53
冠心病（经皮冠状动脉内支架置入术（三个支架））
例
（急性心梗）0
0
手术治疗
54
老年性白内障（行超声乳化白内障摘除术（人工晶体植入术〉）
例
5
手术治疗
55
腹股沟疝（行择期手术治疗）
例
5
手术治疗
56
急性单纯性阑尾炎（行阑尾摘除术）
例
手术治疗
57
子宫平滑肌瘤（行子宫切除术、含次切、全切）
例
手术治疗
58
直肠息肉
例
0
手术治疗
59
下肢静脉曲张（行大隐静脉高位结扎术+剥脱术、大隐静脉闭合术微创手术，双侧手术时费用总额增加50%）
例
手术治疗
60
血栓性外痔（行血栓性外痔切除术）
例
手术治疗
61
大肠息肉（行内镜下大肠息肉摘除术）
例
0
手术治疗
62
胆囊结石、慢性胆囊炎（胆囊切除术）
例
8
6
手术治疗
63
输卵管妊娠（行腹腔镜或开腹输卵管切除术）
例
5
手术治疗
64
结节性甲状腺肿（行甲状腺部分、次全、全切除术）
例
8
手术治疗
65
输尿管结石（行经输尿管镜碎石取石术）
例
9
8
手术治疗
66
直肠炎
例
0
内科治疗
67
荨麻疹
例
内科治疗
68
血管神经性头痛
例
内科治疗
69
脑供血不足
例
5
内科治疗
70
混合型颈椎病
例
内科治疗
71
急性肠炎（成人）
例
0
3
内科治疗
72
盆腔炎性疾病
例
内科治疗
73
先天性室间隔缺损（先天性室间隔缺损修补术（VSD））
例
0
20
手术治疗
74
先天性室间隔缺损（先天性房间隔缺损修补术（ASD））
例
0
1
手术治疗
75
动脉导管未闭（介入治疗（PDA））
例
2
16
6
手术治疗
76
尿道下裂
例
1
手术治疗
77
唇裂
例
手术治疗
78
腭裂
例
0
手术治疗
79
慢性粒细胞性白血病（格列卫治疗3个月）
例
7
内科治疗
80
慢性粒细胞性白血病（达希纳治疗3个月）
例
内科治疗
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