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DCR专区
DiseasesoftheColonRectum(《结直肠疾病》)是美国结直肠外科医师协会（ASCRS）官方期刊，在威科集团（WoltersKluwer）旗下Lippincott平台出版。DCR是公认的结肠、直肠和肛门疾病研究的权威期刊，出版原创研究、综述、简短通讯等文章。50多年来，DCR一直是结直肠外科医生和胃肠病学家在此专业领域中交流与传播外科医学知识和信息的首选杂志。
UpToDate临床顾问速递定期分享DCR杂志文章的中文翻译版，本文为年第3期住院医师角文章内容。
病例摘要一名既往健康的54岁女性接受结肠镜筛查，发现4个分布在结肠各处的有蒂的5-12mm的息肉(图1)。乙状结肠处12mm的息肉采用热圈套整块切除。病理结果3处为管状腺瘤和乙状结肠处息肉为分化不良的侵袭性肿瘤，无肿瘤出芽，侵犯粘膜下层0.8毫米，伴淋巴脉管浸润，深切缘0.6毫米。第二周，她再次接受乙状结肠镜检查并在息肉切除部位进行染色标记。行胸部/腹部/盆腔CT和CEA检查均正常，随后顺利地进行了腹腔镜乙状结肠切除术，切除包括内镜下标记部位。最终病理结果明确肠镜标记处和息肉切除处瘢痕，未见肿瘤残留，2/18阳性淋巴结(图2)。患者转至肿瘤内科进行辅助化疗。
图1.（A)首次结肠镜检查中发现的乙状结肠有蒂息肉。(B)首次肠镜检查后7天复查肠镜所见息肉切除后瘢痕；(C)肠镜下标记
图2.最终手术病理切片的组织学图像。（A）有墨迹标记的原发灶部位（箭头处），无癌残留。（B）淋巴结显示转移性腺癌（箭头处）。
临床问题1.诊断为恶性结肠息肉后进行那些初始检查?
2.低风险和高风险恶性息肉有哪些特征?
3.结肠恶性息肉手术切除指征的是什么？
背景恶性结肠息肉是指在内镜下呈良性外观，但病理检查显示含有癌细胞的腺瘤，癌细胞穿透粘膜肌层，浸润包含间质淋巴管和血管的粘膜下层1。虽然体积小，良性外观，但具有潜在转移可能，相当于T1期病变。原位癌、上皮内癌和高级别瘤变是同义词,指局限于上皮细胞的形态学变化。粘膜内癌定义为肿瘤细胞浸润固有层而未穿透粘膜肌层(图3)；3这些病变未浸润黏膜下层，因此没有转移可能。因为粘膜内癌这种命名方式可能会导致混淆和不恰当的治疗决策，应该避免使用，而报告为高级别瘤变4。
图3.结直肠高级别瘤变（HGD）、原位癌、上皮内癌和粘膜内癌的分类。原位癌和上皮内癌仅限于上皮层，是HGD的同义词。粘膜内癌侵犯固有层（上皮内癌）或粘膜肌层（但未穿透）。所有这些病变应被称为HGD。T1期结直肠癌通过粘膜肌层侵入粘膜下层（此层存在淋巴管和血管），具有潜在转移可能。（经GhandiDetal.2许可改编Polyps.InBaileyHR,BillinghamRP,StamosMJ,SnyderMJ,eds.ColorectalSurgery.1sted..CopyrightElsevier,）
恶性结肠息肉占所有大肠息肉的0.75%至5.6%，其发病率随着结肠镜筛查频率的增加而逐渐增加1，5。这些息肉在七十岁病人中更常见，多位于左半结肠6，7。
恶性息肉的治疗具有挑战性，面临肿瘤残留隐患和进行一个可能没必要的有创手术两难的选择。虽然存在肿瘤局部残留或再生的风险，但主要的肿瘤方面的顾虑是淋巴结转移的存在。为了指导临床决策，一些形态学因素已被用来预测肿瘤残留的风险，并确定哪些患者将受益于手术切除。
临床表现和诊断恶性结肠息肉大多无症状，通常是在结肠镜下切除息肉后偶然诊断。在内镜下，某些特征与粘膜下浸润相关，包括僵硬的病变，溃疡/凹陷，血管形态改变，病变相比周围组织颜色更深4。与以前的观点相反，无蒂形态并不说明有更高的恶性肿瘤风险。然而，由于内镜下处理的困难，无蒂息肉更可能倾向行手术切除1。
组织学上，基于肿瘤残留或复发的估计概率，根据一些特征可以将息肉分为低风险或高风险（表1）。这些明显的差异有助于制定指导治疗决策的准则。组织学分级是预测恶性息肉肿瘤学行为的重要因素。低分化癌与近25%的淋巴结转移（LNM）风险以及肿瘤残留风险增高相关1，8。肿瘤出芽，定义为肿瘤前缘的单个或最多4个恶性细胞的细胞簇，也与淋巴结转移风险增高相关1。目前的共识将其细分为低级别（Bd1:0-4出芽）、中级别（Bd2:5-9出芽）和高级别（Bd3:10出芽）。中、高级别出芽已被确定为淋巴结转移的独立预测因素，因此被认为是高风险特征。
浸润深度是另一个可以预测预后的特征。传统上，Haggit浸润深度分级用于有蒂恶性息肉，4级为高风险（图4）。对于无蒂恶性息肉，Kikuchi分级用于评估浸润深度，并根据浸润粘膜下层深度分为三个层次：Sm1为浅部三分之一，Sm2为中部三分之一，Sm3为深部三分之一（图4）。
图4.有蒂息肉（A）（Haggitt分级）和无蒂息肉（Kikuchi分级）（B）肿瘤浸润深度组织学分级。（经GhandiDetal.2许可改编。Polyps.InBaileyHR,BillinghamRP,StamosMJ,SnyderMJ,eds.ColorectalSurgery.1sted..CopyrightElsevier,）
虽然没有确凿的数据存在，Sm1一般被认为低风险，而Sm2和Sm3是LNM的高危险因素。值得注意的是，Kikuchi分级的应用受到质疑，它会随不同的病理学家分级可能不同，而且因为它将粘膜下层划分为三个层次，理论上需要完整的粘膜下层切除，这被认为是具有挑战性的。虽然广为人知，但Haggitt和Kikuchi分类法可能都过时了，因为它们采用了简单的息肉分类法，将息肉分为有蒂和无蒂，而不是目前公认的更复杂的Paris浅表病变分类法。因此，这些分级方法已经不常被使用，很少提及7。一种新的的更普遍的报告浸润深度的方法，测量肿瘤黏膜下浸润超出粘膜肌层的情况已经证实有效。已经证明浸润到粘膜肌层下小于1?mm的范围内，淋巴结转移的可能性可以忽略不计，目前的指南认为这种病变的风险很低10，11。淋巴脉管浸润，其定义是在没有红细胞的内皮结构内存在癌细胞，这在高达20%的恶性息肉中存在。这是一个高风险特征，与切除时35%的LNM风险相关。神经周围浸润与结直肠癌的不良预后相关，一些研究表明它与pT1和pT2癌的LNM风险增加相关12。
切缘紧邻肿瘤与局部复发和淋巴结转移有关。然而，对于“阴性边缘”的定义没有共识，一些人认为切缘没有癌细胞，1?mm或2?mm，因此，我们无法确定确定阴性边切缘的合适的距离。无论使用什么“阴性切缘”阈值，对单个标本以进行充分的边缘评估都是至关重要的。因此，以分块方式切除的病灶或切缘状态无法准确确定的碎片标本被视为高风险病变。
对包括上述特征相关的病理学结果进行详细的镜下描述是必要的。众所周知，由于病理学家之间存在观察者之间差异，对这些病例进行多学科讨论以提供最合适的治疗策略是至关重要的。
治疗在组织病理学证实为恶性结肠息肉后，回顾结肠镜图像十分重要的，如果在首次结肠镜检查中没有进行染色标记，及时复查结肠镜检查或乙状结肠镜检查可以确定和染色标记息肉切除部位。对于完全切除的低风险息肉，无需分期。相反，对于高风险息肉，通过进行静脉和口服对比剂的腹部/盆腔CT、静脉注射或不注射对比剂的胸部CT及CEA水平检查来分期。当遇到不太可能发生的转移性疾病时，治疗计划遵循国家综合癌症网络指南中的IV期癌症治疗策略。相反，如果没有显示远处转移，治疗主要基于组织病理学特征。
大不列颠与爱尔兰结肠直肠病学会提出了一个基于组织学特征的恶性结肠息肉综合危险分层（表2）。尽管这一工具在美国没有被广泛采用，但它提供了指导，并便于患者咨询和预测患者治疗结果。
符合所有低概率肿瘤残留相关标准的恶性结肠息肉被分级为低风险（表1）。这些病人可按Ⅰ期结肠癌根治切除术后进行结肠镜监测。
一般来说，对于高风险息肉患者，建议进行根治性手术。尽管符合任何与肿瘤残留可能性升高相关的标准（表1）定义为高风险息肉，但具有单一因素的息肉患者不太可能从手术切除中获益（见下文），因为肿瘤残留的风险很低。如果考虑手术，微创的结肠部分切除术是首选的方法，如果可行的话，手术必须遵循结直肠外科肿瘤学原则，包括从血管起始处清扫且至少获取12个淋巴结。最重要的是，染色标记区域包括在切除范围内，并对息肉切除疤痕部位进行最终病理检查。最近，内镜黏膜下剥离术已成为治疗恶性息肉的一种替代方法。这项技术可以达到了整块切除，可能比传统的内镜下黏膜切除术更受欢迎，因为可以进行充分的病理边缘评估13。
值得注意的是，即使是高风险息肉，大多数患者（~80%）也不会有LNM，但在少数有LNM的患者中，手术切除可以提供准确的肿瘤分期。Ⅰ期和Ⅲ期结肠癌的5年生存率分别约为95%和70%；然而，这些生存率包括那些分期充分并可从化疗获益的结肠癌患者。因此，未接受化疗的LNM患者全身复发率较高，生存率较低。然而，在大多数恶性息肉患者中，结肠切除术是不必要的；尽管安全，但总的并发症发生率约为25%。因此，至关重要的是，决定进入手术切除或观察应遵循知情的患者决策，权衡每种方法的风险和益处。
图5.诊疗流程图
滑动阅读参考文献
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