结直肠癌MDTmiddot142

年8月

结直肠癌MDT门诊简报

目前，新冠疫情已进入常态化防控阶段，本月起我院结直肠癌MDT门诊改为线下面对面交流讨论，为广大患者提供更好更优的服务。

·8·1例

病史简介：患者朱某某,男性,65岁。既往有“白塞病”病史，反复口腔溃疡发作，口服沙利度胺等药物能控制。有高血压病史。年01月曾查T-SPORT阳性，未服药治疗。患者年02月07医院行下行乙状结肠根治术+肠粘连松解术。术后病理：乙状结肠溃疡型中分化腺癌（2*2cm），浸润至浆膜；双侧切端均未见累及，检出肠旁及系膜淋巴结（5/8）见癌转移。术后并发“吻合口瘘”，予以行回肠造口术及积极抗炎等治疗后缓解。04月08日至06月17日行XELOX方案4周期。06月18日胸腹盆CT及肝脏MRI提示:肝脏多发转移瘤。病情评价PD。基因检测：KRAS突变，BRAF、NRAS野生型；ERBB2阴性；MSS/MSI-L型。TMB：血浆8.68个突变/Mb（High），石蜡切片2.89个突变/Mb。

7月8日、7月24日二线治疗改用贝伐珠单抗联合FOLFIRI方案化疗2周期，化疗后出现口腔黏膜溃疡，造瘘口溃疡，经治疗后缓解；8月11日予以调整药物剂量再次治疗，治疗第2天出现右下腹造口旁疼痛显著，伴腹痛、腹胀，右下腹压痛及反跳痛，有发热，无明显畏寒及寒战。血常规：白细胞，16.68*10^9/L，CRP、降钙素原均升高，血淀粉酶正常，立位腹平片见肠腔少量积气。腹腔、盆腔、泌尿系B超未见明显异常。考虑腹腔感染不排除合并阑尾炎等。予以积极治疗后腹部疼痛明显减轻，一般情况好转。

讨论结果：该患者术后至今病程仅半年，但疾病进展非常迅速，在进行辅助治疗期间即发生肝脏转移，同时更换化疗方案后存在化疗不能耐受，表现为严重的黏膜反应，特别是多发性溃疡的发生。这些反应的发生，估计与患者合并的白塞氏病相关。

白塞氏病是一种以血管炎为基本病理表现的慢性、复发性、系统全身性疾病，以反复口腔和生殖器溃疡、眼部及皮肤损害为主要临床特征，并可累及关节、血管、消化道、神经等全身多个系统。其发病存在遗传易感性，同时也与机体免疫功能异常以及血管内皮细胞活化等相关。

依据患者目前情况，患者不能继续耐受化疗，根据肠癌诊疗规范，该患者三线治疗可选择口服小分子靶向治疗，如呋喹替尼，瑞戈非尼。多项研究结果表明，合并全身免疫系统性疾病的患者，使用PD-1抑制剂药物不会加重免疫不良反应，且疗效也不会受影响。根据患者基因检测结果及白塞氏病的现在状态，在小分子抗血管形成治疗同时审慎连用checkmate抑制剂治疗。建议患者通过“达芬奇”疑难肿瘤协作组指导下进行下一步治疗。

·8·2例

病史简介：严某某，男性，66岁。有高血压、糖尿病病史。年8月感下腹部隐痛不适。肠镜：结直肠多发息肉、结肠占位。病理：回盲瓣管状腺瘤，部分腺上皮伴中度不典型增生。距肛门20cm腺癌。胸腹盆CT及上腹部MRI：肝脏多发转移瘤，系膜根部淋巴结显示，左肾小囊肿。肿瘤指标：CEA.7ng/ml。建议行基因检测，患者拒绝。年08月20日开始行FOLFIRI方案化疗，化疗后患者下腹部隐痛缓解，无明显骨髓抑制剂手足综合征等毒副作用，复查CT提示肝内转移病灶进行性缩小，肿瘤指标CEA进行性下降。至年07月29日已完成化疗20周期，患者无特殊不适，PS0分，CT提示肿瘤控制良好，CEA10.8ng/ml。

讨论结果：该患者初始诊断时，经评估为不可切除性同时性肝转移癌，治疗目的为控制肿瘤病灶，延长患者生存期，同时患者又没有肠梗阻、出血或穿孔等征象，故也没有原发病灶切除的指征，故予以一线化疗，按照结直肠癌CSCO或NCCN指南，对该类患者，一线化疗4～6个月后疾病稳定但仍然没有R0手术机会的患者，可考虑进入维持治疗，以降低联合化疗的毒性。该患者应用FOLFIRI从年8月至今1年时间，化疗后肿瘤明显退缩，同时没有显著的毒副作用发生，保证了在肿瘤控制得同时患者生活质量的维持。该患者在前6月化疗遵循规范2周期1次治疗，在疾病控制后，适当延长化疗间歇，也不适为一种降低剂量强度，减少药物相关性毒副作用发生的一种方法。

目前患者肝内肿瘤病灶较去年明显缩小，但从MRI看，肿瘤个数仍在10枚以上，且部分病灶位于膈顶，术中病灶难以全部切除所有病灶，即使加上术中的消融治疗，也很难达到NED，故目前无进行手术治疗的必要，也无局部进行消融、粒子植入的指征。故综合考虑建议密切评估患者化疗耐受性，可适当延长化疗间歇期继续维持化疗，定期复查肝脏MRI及肿瘤指标，如果存在局限性新病灶，可以在化疗的基础上结合局部的消融或粒子植入治疗，如出现病灶的广泛进展，则更换二线方案治疗。另外，需再次建议患者在合适的时期行基因检测，以治疗临床治疗。

·8·3例

病史简介：患者任某某，男性，49岁。患者年07医院行“直肠癌根治术”，病理：直肠中分化腺癌，浸润至直肠外膜层，淋巴结0/16均未见癌转移。术后予SOX方案化疗1周期，FOLFOX6方案化疗5周期。年11月查PET-CT：直肠癌肺转移，医院行“右下肺叶切除术”，病理：右下肺腺癌，倾向肠癌肺转移，结合酶标支持肠癌肺转移。年03月复查CT提示左肺下叶及右肺上叶转移。予以行FOLFIRI方案化疗8周期，期间复查提示病变控制良好，年08月始予口服希罗达维持治疗。年12月复查CT提示肿瘤局部进展，雷替曲塞单药化疗1次后针对肺部转移癌局部放疗15fx（具体剂量不详），放疗后再行2周期奥沙利铂联合雷替曲塞化疗，后再次口服希罗达维持治疗。年05月复查CT提示病情进展，予口服瑞戈非尼靶向治疗，07月复查CT提示肿瘤进展，改用伊立替康联合贝伐单抗治疗1次，后拒绝继续治疗。年12月复查CT评估病情再次进展，并发现脑转移，年01月予脑转移灶放射治疗，并应用特瑞普利单抗联合雷替曲塞方案治疗6次，年06月更换为特瑞普利单抗(mgq3w)联合呋喹替尼(5mgqd连服2周停1周）治疗，服药10天后出现咳嗽加重，咳出团块状坏死物质，予以停药等治疗后缓解，后呋喹替尼改3mg口服，无明显不适。目前患者无明显咳嗽、咳痰及胸闷、气促，稍感乏力，PS评分1分，复查CT提示两肺多发性病变，伴有空洞，较前比较病变控制良好。

讨论结果：通过该患者结肠癌肺转移、脑转移诊断明确，既往经多线化疗，局部手术、放疗等治疗后病变控制较好。在病变多次进展后改用免疫药物联合抗血管形成治疗又取得病变稳定及良好的生活质量，在考虑治疗合理的同时，医者对患者的充分沟通与鼓励，让患者保持良好心态，坚持接受长期治疗也是功不可没。

PD-1抑制剂和抗血管形成药物都是针对肿瘤的微环境发挥作用，抗血管生成药物通过诱导血管正常化和/或降低免疫抑制而增强效应免疫细胞浸润，从而达到提高疗效的作用。自从REGONIVO研究报道瑞戈非尼联合纳武利尤单抗针对MSS结肠癌的治疗取得令人惊艳疗效以来，许多专家都在进行这方面的研究与临床实践。我们参与医院华东院长牵头的卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼治疗晚期结直肠癌初步结果也取得不错效果。目前该患者应用呋喹替尼联合特瑞普利单抗治疗，也取得了病变稳定，患者良好生活质量的作用，可以继续应用该方案继续治疗，定期随访观察，及时发现及处理相关毒副作用。一旦肿瘤进展，可以再次进行MDT讨论，根据病情制定新的抗肿瘤治疗计划。

医院结直肠癌MDT团队

为中华结直肠癌MDT联盟成员，

致力于结直肠癌的一站式诊疗。

预约就诊流程

1.预约挂号：挂医院“MDT-结直肠癌”号。

2.门诊患者原则上需至少提前3天挂好号，挂号后将就诊病历、影像检查报告、化验结果、基因检测报告等交给MDT协调员，协调员将资料整理好以便于讨论。

3.MDT协调员陆超医生联系

4.经讨论后制定的方案我们将及时与患者及家属沟通，并进行随访跟踪，必要时可以申请再次MDT讨论。

注意：年9月MDT门诊时间为24日下午3:00

地点：3号楼13楼病区示教室