随着疾病的发展和改变，癌症已经成为全球疾病负担最大的病因之一，癌症导致的死亡数已经跃居全球第二位，仅次于心脑血管疾病。根据年全球癌症发病率排名，结直肠、胃和食管癌全球发病率分别居第4、6和10名；根据年全球癌症死亡率，结直肠、胃和食管癌全球死亡率分别居第3、4和8名1。而东亚地区是消化道癌的重灾区，其中上消化道癌发病率全球最高，下消化道癌发病率也高于平均水平。
恶性肿瘤已成为我国人民第一号杀手
根据中国癌症中心陈万青教授对中国恶性肿瘤预测的结果2，全国恶性肿瘤新发病例.2万，平均每天新发病率逾1.2万。其中，食管胃肠癌病例约万，占到总数的69%！同时，该预测报告显示，全国恶性肿瘤死亡病例.4万，平均每天因癌症死亡病例逾0.75万。其中，因食管胃肠癌死亡病例约万，占到总数的75%！因此，从目前情况来看，年恶性肿瘤治疗费用预计达到1.5万亿，占1.7%的国内生产总值，发展态势极其严峻。而消化道癌发病和死亡例数在所有癌症中占比大于1/3，接近半壁江山。
消化道肿瘤的不同诊断时期治疗效果不同，不同临床分期的5年生存率差异巨大。据报道3，早期治疗5年生存率可以达到91%，而晚期的5年生存率只有10%不到。因此，针对消化道肿瘤治疗，李兆申教授给出的建议是：早期预防、早期诊断、早期治疗。
图1.不同临床分期胃癌患者的5年生存率
食管、胃和结直肠癌防治的策略与思考
■策略一：预防
消化道癌是典型的生活方式癌，比如食管鳞癌的主要危险因素有烟酒、热烫饮食、腌制食品、口腔卫生差等；胃癌的主要危险因素有HP感染、烟酒、腌制食品、肥胖少动等；结直肠癌的主要危险因素有低纤维饮食、过量摄入红肉、烟酒、肥胖、糖尿病等。因此，明确胃肠癌危险因素，推行健康生活方式，防癌于未然，图1是年世界癌症研究基金（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）发布的10条癌症预防建议，包括减少红肉、加工肉摄入，减少含糖饮料摄入，限制酒精摄入，减少垃圾食品、精加工食品摄入，减少随意用药及防癌保健品，增加体力活动等。
图2.世界癌症研究基金（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）年发布的10条癌症预防建议
■策略二：早诊
那么，消化道癌可否实现筛查和早诊呢？世界卫生组织（WHO）疾病筛查有4个标准：该疾病重要而且是常见的健康问题，有公众可以接受的诊断和治疗技术，已知自然病史、有早期无症状阶段，有成本效益比、有充分的随访计划，符合以上4个标准的都是应该筛查和早诊的疾病。
食管癌发展过程是从正常上皮发展到轻度异型增生，到中度异型增生，到重度异型增生，最后形成原位癌，浸润癌（图3）。胃癌是正常胃黏膜发展到慢性浅表性胃炎，慢性萎缩性胃炎，肠化生到异型增生，最后形成胃癌（图4）。结直肠癌是从正常组织发展为息肉，到腺瘤，最终形成腺癌（图5）。以上三种癌症病变过程都可以概括为，由癌前病变发展到早期癌，到最后进展期癌，而在癌前病变或早癌阶段发现病变并切除病变，可阻断癌症进展，达到根治目的。
图3.食管癌发展过程
图4.胃癌发展过程
图5.结肠癌发展过程
那么，早期消化道癌有哪些报警症状呢？国内外教科书给出的上消化道癌报警症状包括：腹痛、吞咽困难、黑便、贫血、消瘦；结直肠癌报警症状包括：便血、大便习惯改变、腹痛、贫血、消瘦，但实际病例却发现早期消化道癌患者症状不明显。医院消化内镜中心的例上消化道内镜检测研究结果发现，上消化道报警症状并不能预测食管癌和胃癌；另有研究也发现，血便、大便习惯改变和腹痛等均不能有效预测结直肠癌。而美国在实施大肠癌国家筛查计划后发病率、死亡率明显下降；日本、韩国实施胃癌国家筛查计划后发病率、死亡率均明显下降。因此，借鉴发达国家经验，要探索符合我国国情的消化道肿瘤防治策略。
《中国早期食管癌筛查流程专家共识意见》指出：
推荐1.40岁为食管癌筛查起始年龄至75岁或预期寿命小于5年是终止筛查。（强推荐，中等质量）
推荐2.对于符合筛查年龄人群，推荐合并下列任一项危险因素者为筛查目标人群：
出生或长期居住与于食管癌高发地区；
一级亲属有食管癌病史；
本人患有食管癌前疾病或癌前病变；
本人有头颈部肿瘤史；
合并其他高危因素：热汤饮食、饮酒、吸烟、进食过快、室内空气污染、牙齿缺失等。（强推荐，中等质量）
《中国早期胃癌筛查流程专家共识意见》指出：
根据分值可将胃癌风险人群分为三个等级：
1.胃癌高危人群（17-23分），胃癌发生风险极高；
2.胃癌中危人群（12-16分），有一定胃癌发生风险；
3.胃癌低危人群（0-11分），胃癌发生风险一般。
图6.胃癌筛查流程及风险评分
《中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见》指出：
1.筛查模式。人群筛查与伺机筛查相结合。
2.筛查目。长期目标：降低人群结直肠癌死亡率和发病率；中期目标：提高早期癌症在结直肠癌占比，降低筛查间期癌的发病率；短期目标：提高人群筛查率，提高早期结直肠癌及重要癌前病变检出率，提高结肠镜检查质量。
3.筛查对象。人群筛查：50~75岁，无论是否存在报警症状；伺机筛查：无症状一般个体，参照人群筛查年龄范围，可酌情放宽；有症状特别是有结直肠肿瘤报警症状的个体，不做年龄限制。
图7.结直肠癌风险评分
■策略三：早治
ESD是消化道早癌最重要的治疗手段，能完整的切除早期胃癌，近期远期预后均满意。而且ESD微创，疗效与外科手术相当，因此需促进ESD技术普及和规范。但ESD有一定的操作风险和难度，主要不良事件有术中和迟发性出血，术中和迟发性穿孔，术后狭窄，因此需要建立ESD医师培训体系。
■策略四：科普
探索适应新时代的医学科普模式，发挥名人和专家效应。大力加强健康科普，推广三早防治理念，推动结直肠癌筛查。
■策略：创新
胶囊内镜与常规胃镜相比，病变诊断准确性达93.4%，而且胶囊内镜安全舒适，患者接受度大96%。磁控胶囊胃镜与常规胃镜诊断高度一致，可作为胃病筛查的重要工具。同时，基于深度学习和卷积精神网络的人工智能为消化道癌症筛查带来新思路。
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