微创技术内镜下剥离切除直肠肿物,新容

方先生因为肠道不适在我院住院，经过内镜检查发现“直肠距肛门口约8CM见一大小月1.2CM×0.8CM肿物，质硬”，经病理诊断为直肠类癌。

图1内镜下看到的直肠肿物

我院消化内科医院龚伟教授的指导下，在内镜下采用ESD手术（内镜下黏膜下剥离术）将直肠类癌完全切除，避免了外科手术。

图2内镜下看到的直肠肿物

由于该手术为微创手术，不开刀在内镜下实施手术。患者王先生手术过程没有痛苦，术后迅速康复。对于治疗效果更是十分满意。

医院消化内科王福泉主任介绍，医院已经能够开展各类胃肠镜检查，内镜下各种治疗和消化道早癌的筛查，开展ESD医院微创诊疗的新进展。

关于ESD

内镜下黏膜下剥离术（ndoscopicsubmucosaldissction，ESD）用于治疗消化道早期癌，使得更多的消化道病变能够一次性地在内镜下大块完整切除。它可免除传统手术治疗风险，具有创伤小、疗效好、手术技术要求高等特点，也是消化内科高水平的体现。

(一)适应证

ESD是在内镜下黏膜切除术(ndoscopicmucosalrsction，EMR)基础上发展而来的，目前认为其适应证为只要无淋巴及血行浸润、转移，不论病灶位置及大小，ESD均能切除。

1、早期癌肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层。ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效。

2、巨大平坦息肉超过2cm的息肉，尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次完整地切除病变。

3、黏膜下肿瘤超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌。

4、EMR术后残留或复发病变EMR术后残留或复发，采用传统的EMR或经圈套切除的方法整块切除病变有困难时选择ESD。ESD可以自病灶下方的黏膜下层剥离病灶，包括术后瘢痕、术后残留治疗组织或溃疡等病灶，避免分块EMR造成的病变残留和复发。

手术过程：

确定切除范围：切除前要明确病变的范围和深度，可通过放大内镜染色、粘膜下盐水注射及超声内镜扫查来评估。

标记：在病变周围距病灶边缘5~10mm处标记。

粘膜下注射：ESD成功的关键在于足量的粘膜下注射及病灶完全抬举，用高渗盐水、10%葡萄糖、10%甘油、5%果糖、5%右旋糖、透明质酸钠作粘膜下注射，先远侧端，然后两侧及近侧端。

粘膜剥离：先用针形电刀切开黏膜层及黏膜下层。再用IT刀沿标记外缘切开黏膜层及黏膜下层，直至病灶全周被切开。然后用IT刀或钩形电刀在病变基底部逐步将黏膜下层与固有肌层剥离分开，直至整片病变被完整剥离，必要时再行粘膜下注射。创面有出血时用电凝止血钳止血，有穿孔行金属钛夹封闭穿孔，观察创面无出血、穿孔后退镜。切除标本伸展后用钢针固定，送病理检验。

术后注意事项：

手术当日及次日禁食、安静卧床，视病情第三日进流质饮食；观察腹部情况及有无消化道出血等情况；常规应用止血剂；静脉应用质子泵抑制剂；酌情使用或不用抗生素。

并发症：ESD并发症主要为出血、穿孔，均可在内镜下处理。

出血：出血是最常见的并发症，发生率约6%~18%；出血与病变的部位和大小密切相关；术中及时止血与术后仔细处理暴露血管是防止出血的主要方法。

穿孔：ESD术中发生穿孔的发生率约为0.06%~5%。穿孔发生后多可在术中及时发现，通过内镜下用金属夹夹闭穿孔部位，然后保守治疗多能治愈。

消化道癌前病变、早期癌症及粘膜下肿瘤的内镜治疗过去普遍采取的方法是内镜下粘膜切除术（EMR），但EMR存在不能一次切除较大范围病变，不能提供完整的病理标本，肿瘤局部残留导致复发率较高等缺陷。内镜粘膜下剥离术（ESD）的开展，使得消化道癌前病变、早期癌症及粘膜下肿瘤能够更安全地一次性的在内镜下切除，降低癌症的复发率，使患者免受外科手术之苦。

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