当前位置： 大肠息肉的症状 > 大肠息肉症状 > 什么是pit,pitpattern为什
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什么是pit，pitpattern为什么在日本应用这么广泛，如何更好的应用于临床这是不少镜道提出的问题，这段时间将基于工藤教授的pitpattern分型这本书，以及自己研修时学习的一些知识，逐步的将这些给大家分享，一起学习！就跟学习历史一样，读史可以明慧，我们如果能更深入的了解pitpattern在日本以及放大内镜、染色内镜诊断及治疗史也会让我们深深的喜欢上在临床上应用pitpattern分型，让它更好的使我们的诊断更精确，治疗更好，造福更多的桑梓！
1.从解剖学的立场看大肠的pit
pit是什么?
pit是大肠肿瘤表面的什么东西呢?要想从这一点深入了解,首先从解剖学方面
予以阐述。
b.大肠正常黏膜中的陷凹
正常大肠没有绒毛构造,在黏膜固有层有无数深的管状陷凹。陷凹内部能够看到absorptivecell(吸收细胞),gobletcell(杯状细胞),endocrinecell(内分泌细胞),而且陷凹的中央能够看到腺管的开口部,从陷凹的表面观察,能够看到小凹陷。换言之,大肠黏膜表面放大观察后,陷凹呈现为大致同等大小的类圆形,中央凹陷并且呈等间隔分布状态,如图2-1所示。
陷凹的黏膜表面呈现出环形山样的陷凹,陷凹开口部位的形状似鱼口。陷凹与陷凹之间的区域能够看到黏液分泌细胞。“pit”则为能看到的陷凹的开口部。
“pit”这一词语在stedmans医学大辞典中是“表面的小窝”的意思。换句话说,在
大肠肿瘤诊断中使用“pit”是显示大肠黏膜陷凹的开口部分(能够看见凹陷的部分)陷凹的开口随着周围黏膜形态的变化而产生各种各样形态学的变化,应用这些形态变化来进行诊断就是所谓的“pitpattern”诊断。
黏膜面的表面构造随着各式各样的外部刺激而呈现出多种变化。它们各自的组织形式如图2-2所示。
既有物理性的表面刺激也有细菌感染引起的炎症,也有由非特异性炎症而引起的表面构造的种种变化。但是,大肠黏膜的组织像与胃相比能看到的炎症比较少。因此,pitpattern不破坏组织就能够实行观察。根据上述条件,肿瘤的pitpattern诊断已经成为可能。对胃部存在的问题,炎症细胞浸润的现象比较常见,多数情况下呈现出慢性炎症的表现。黏膜面发生炎症,就会使上皮的腺管构造发生一些杂乱的变化,也能够表现出表面微细构造的变化。但是,在大肠中,溃疡性结肠炎之类的诊断采用“pitpattern”方法变得很困难。与胃不同的是,通常情况下大肠没有炎症,而且,影响表面构造的因素也很少,因此能够完成pitpattern的诊断体系。
C.基本的pitpattern与组织像
用放大内镜观察腺管开口部的形态,也就是“pit”的形态,从而诊断肿瘤与非肿瘤,
并进一步对癌的浸润深度等进行判断的诊断方法称为pitpattern诊断。对于进行病理组织诊断的病理医生来说,其首要任务为通过观察大肠壁的层级构造来判定癌的浸润深度,因此将标本做成垂直断面。而在pitpattern诊断中,则是观察肿瘤的表面构造,即在所谓的水平断面中观察,从病理学角度出发,开始时一定会觉得非常不适应。
但是,我们最初在提倡pitpattern时,为了将通过放大内镜进行的pitpattern诊断与通过实体显微镜进行的病理组织学诊断做详细的比较研究,病理方面也将病理组织学图像与pitpattern图像进行了1对1的比较研究。在正常组织标本中,黏膜凹陷的部分,从陷凹表面观察通常为圆形(I型pit)(图2-3)。
黏膜组织增生后,病理学上pitpattern会形成锯齿状改变,从水平断面观察可以看到类似星星一样的星芒状(Ⅱ型pit)(图2-4)。
形成肿瘤性病变以后,上皮出现腺管与腺管融合性改变,产生budding之类的异型构造。上述变化形成之后腺管开口部的形态也发生了变化,大小也明显不等,即使是很小的变化也能够观察到。像这些变化,就是管状型pit的表现(ⅢL型pit)(图2-5)
关于更多的IIIL-2B到IIIL-2A从双层结构到单程的IIIL-1A到IIIL-1B到存的IIIL型腺瘤的生长方式大家可以去早癌早诊早诊雨夜大师的课件里去学习，非常的好，再此也感谢雨夜大师。
此外,在全层范围内也会出现短的单一腺管发育构造,这就是呈现出的小型类圆形pit(Ⅲs型pit)(图2-6)
另外,上皮形成绒毛状增殖的时候,陷凹变得非常模糊,从表面很难观察到开口
部。在这种情况下,观察表面构造的时候可以从绒毛与绒毛之间缝隙(或沟?)处观察。这种构造呈现为脑回状pit(Ⅳ型pit)(图2-7)。
Ⅳ型pitpattern与ⅢL型接近,又可分为具有明显分支的ⅣB型(B:branch)和具有绒毛状构造的Ⅳv型(V:villous)这两个亚型。
在黏膜内确认癌腺管后,pit排列出现紊乱,并且变得不规则(VI型pit)(图2-8)
随着癌腺管从黏膜层向黏膜下层浸润,黏膜层的构造被破坏,黏膜下层露出于表面。黏膜下层露出处,能够见到明显的间质反应(desmoplasticreaction;DR)。而且一些大型的异常腺管可以零星地表现出来。形成这样的情况以后,表面的腺管开口部也就是pit,基本上观察不到了。pit的消失就意味着癌症向黏膜下层浸润生长了(VN型pit)(图2-9)
雨夜大师团队总结的一个非常实用的图给大家分享一下
a.大肠放大内镜的历史
在消化道中开始使用“放大”内镜是在2世纪60年代后半段伴随着显微镜的发展
而开始的,由町田制作所、奥林巴斯公司首先研制开发,最初的放大倍率是5~20倍。
大肠专用的放大内镜是在年由多田等人率先研制出的CF-MB-M(10倍)随后在年由小林等人研制出FCS-ML(30倍),在年由多田等人研制出CF-HM(35倍)。另外,在20世纪80年代前期具有~倍率的“超”放大内镜已经试应用,与大肠检查直接相关的CF-UHM(倍)也已经被研制出来,但是并未普及。这些放大内镜作为例行常规检查并不具有方向性,曾经被用作大肠息肉或者腺瘤的观察,但是它的实用性并没有得到认可。在这之后的一段时间里,放大内镜销售终止,与此同时开发研制也几乎全部陷入停滞的状态。
最近内镜迎来了从纤维镜时代到电子镜时代的过渡,CF-V10Z(16~31倍)也已开发研制成功。随着平坦型与凹陷型病变的发现,在常规检查中根据病变区域颜色的差异来鉴别Ⅱc型早期癌逐渐得到了重视,自然而然地根据放大内镜实行pitpattern的诊断变得更为重要。年,奥林巴斯公司生产的变焦镜头式放大电子镜CF-Z由我们大家共同开发研究,其在普通内镜所具有的全部性能基础上,通过上部的螺旋钮操作瞬间就可以得到倍放大像,它的实用性也因此被迅速提升上来。通过放大内镜对病变表面微细结构进行诊断,特别是在对大肠疾病诊断的过程中被广泛的发展和应用,该技术得到了大范围的普及。但是,CF-Z镜身头端硬性部的长度、直径的粗细以及硬度等在大肠镜的操作性及插入性等方面尚存在问题。在同一时期,富士能公司研制出的高像素电子内镜也投入市场,既有定焦的机型,也有能够对病变进行一定倍数放大观察的机
型。年上市的奥林巴斯公司生产的CF-Z大大改善了CF-Z的操作性与插入性,同时还推出了细径的PCF-Z。这样应用放大内镜进行常规检查基本上就畅通无阻了。直到2年又推出了CF-Z,该型号内镜不仅能够得到更为清晰的放大影像,而且具备了硬度可变的性能。
b.大肠pitpattern的历史
起初,放大观察是对切除后的固定标本进行实体显微镜的观察。这是年Rubin等在对小肠病变的报告中所提出的。Bank等在用实体显微镜观察正常直肠黏膜的活检标本时,用到了“pit这一表现。小坂在用实体显微镜观察5毫米以下的大肠病变切除标本时,根据腺口形态与排列形式的不同将微小隆起性病变的表面构造分为4型,即单纯型、乳头型、管状型、沟纹型。
最初对活体内大肠黏膜细微构造观察的尝试应该是丹羽等在年所报告的,直到20世纪70年代后期,随着大肠专用放大内镜的开发才真正地发展起来。
多田等以实体显微镜所见为基础,用放大内镜观察大肠隆起性病变的表面形状,
在小坂所做的4种分型基础上又添加了两种分型,即混合型和不规整、无构造型,从而分成6型(在此之后又将乳头型和混合型两类去除,共分4型),早期癌的腺管开口大部分都是形态不规整的。五十岚等将隆起性病变的表面微细构造分为Typel(类圆形),TypeⅡ(管状型),TypeⅢ(沟纹型),TypeⅣ(脑回型),Type(不规则型)5类,Type没有结构,与癌巢的描述一致。初期的研究只是针对隆起型肿瘤性病变而言的,与表面型相关的资料未见报道。
西尺、江藤等在对大肠切除标本及行政解剖尸体的研究中将pitpattern分为7种类型。他们报告了用实体显微镜观察到的Ⅱb、Ⅱa微小表面型早期癌症所见,指出微小癌的腺管开口消失,没有构造。笔者在小坂、多田等人的分类基础上将凹陷型denovo癌的pitpattern分型中加入Ⅲs型从而成为5型分类,根据Ⅲ型腺管开口的大小(与正常腺管相比)分为ⅢL和Ⅲs型,这就是新的pitpattern。20世纪90年代随着放大电子镜的开发研制成功,这种分类方法在活体内也能够应用起来,对于凹陷型病变诊断的重要性也迅速得以提高并普及开来。pitpattern的分类历史对比如表1-1所示。
以放大内镜为基础的pitpattern分类方法在国际范围内大面积普及并形成了全世界统一的分类类型。
C.V型pitpattern的亚型分类及其变迁
V型是不规则、无构造型的总称,被认为是发现癌症的指标。将pitpattern中明显显示出的大小不同、排列混乱、不对称pit(backtoback,glandingland等)的不规则性称为amorphism或amorphoussign(+),为内镜或者实体显微镜下重要的癌症所见。另外需要强调的是amorphoussign(-)的Ⅲ型pitpattern的小病变基本上不会发展成癌。无构造的V型腺管开口病变多为sm癌,amorphoussign(+)病变多半为m癌或者是高异型性腺瘤,这对癌的诊断很有用。因此V型则为癌的腺管开口表现,其又分为以下两种亚型,即VA型(amorphism)和VN型(non--structure)
鹤田等将V型分为VI亚型与VA亚型,其中VI型:腺管开口不规整、不规则,VA
型:pit的数量减少、无构造或者接近无构造。藤井等人在同一时期将其分为VI和VN两个亚型。这些亚型分类是将同样的分型命名为不同的名称;与之相反的,也有用同一名称但表示不同类型的现象,这很混乱，因此,1年,在《早期大肠癌》杂志的座谈会上统一将V型亚型分类中不规整、无构造的pitpattern分别命名为VI和VN亚型(表1-2)
一方面,藤井等人在年左右提倡将pitpattern的分类单纯化,1年左右提出将VI型的一部分与V形以外的pitpattern归纳为non--invasivepattern(non-inv),将V型的另一部分与VN型invasive列为pattern(Inv)这两个临床类型。但是,所谓invasive的表现为病理学所见,依笔者之见,他们所谓的invasivepattern中大多数都是隆起型的m癌,不能作为sm癌诊断的明确指标,从这点来看这种分类方法在某种意义上仍值得商榷。
2年,日本厚生劳动省的《关于阐明大肠肿瘤性病变腺口构造诊断学意义的研究》班(工藤班)成立了。目的是通过实例来明确pitpattern的特征变化,同时阐明其诊断学意义,并确定国际通用的分类标准。在工藤班会议上通过讨论或调查问卷的形式,就VI型、VN型的定义以及界限、并就其微小的区别而明确细致地区分开来。另外即使并非完全无构造,仅有很少部分的pit荒废的无构造区域的病变,最后诊断为sm深部浸润癌的也很多,这种腺管开口也将其划分为VN型(图1-a)。
但是VN型=non-structure;与所谓的无构造用语有微细的差别,所以初学者或者外国人理解起来有一定的困难。
因此以V型pitpattern的亚型分类统一为目标,4年4月3~4日,“箱根pit
pattern学术研讨会”召开了。在会议上取得了统一意见,如图所示(图1-1b)
①VI型为不规整腺管构造。
②VN型为具有明确的无构造区域。
3、作为sm癌的诊断指标invasivepattern,具有高度不整腺管开口群,最好用
scratchsign做附注。
如上,VI型中也包含sm深部浸润癌,关于如何在VI型中发现sm深部浸润癌所见
则需要进一步积累经验。
依照“箱根学术研讨会”所取得的一致意见,与以前的种种分类方法进行比较后,
能够使初学者更好更简单地理解分类。另外,VN型成为了smmassive癌症的明确诊断指标。这些一致性意见的取得为大肠pitpattern带来历史上新的起点。pitpattern自内镜技术先进的日本开始向世界范围内推广,它成为大肠诊断中的核心方法应该是历史的必然吧!在医疗的原点上应用合适的治疗方法就是诊断学的巨大进步,从今往后的数十年里,将会带来更大的变化(图1-2,图1-3)
希望我们不停的进步与学习，造福更多的桑梓！在此感谢八木一芳教授，麻兴华教授，青海涛教授，孟凡冬、翟惠虹、马丹教授、李恒存教授及其友谊早癌团队，金木兰教授及医拓网团队，金珠教授（欢迎大家去参加金珠教授在壹生的病理训练营），一听大师，雨夜大师，黎叔，宫健师兄，大伟师兄们的帮助与支持。推荐大家去他们的
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